危重症和围手术期患者的人血白蛋白的使用:近五年的荟萃分析的叙述回顾

摘要:背景:人血白蛋白是一种重要的血浆蛋白，具有多种分子特性，因其在包括危重症在内的多种疾病中的治疗潜力而引起人们的兴趣。然而，输注白蛋白在重症监护中的疗效及其相关并发症仍存在争议。为了解决这一问题，我们对最近的荟萃分析进行了回顾，总结了有关在危重疾病中使用白蛋白的证据。

方法:使用快速回顾的方法，短时间内提供对现有证据的简明综合，识别并分析近5年来发表的相关荟萃分析。使用预定义的搜索词搜索PubMed、Embase和Cochrane系统评论数据库。符合条件的研究包括检验白蛋白输注与危重患者和围手术期患者预后之间关系的meta分析。

结果:本综述纳入12项meta分析，涵盖多种危重疾病和围手术期场景，如败血症、心胸手术和急性脑损伤。分析显示，白蛋白使用对不同结果的影响有不同程度的证据，从无显著相关性到具有启发意义和强说服力。结论:输注白蛋白可稳定血流动力学复苏终点，改善利尿抵抗，并有可能在低白蛋白血症患者机械通气时防止低血压发作，延长脓毒性休克患者的生存期。然而，由于纳入研究方法的局限性，需要谨慎。需要进一步的高质量研究来验证这些发现，并为在危重症护理中使用白蛋白的临床决策提供信息。

1.介绍

白蛋白是人类最丰富的血浆蛋白，能够维持体液平衡、运输分子和调节ph值。白蛋白的治疗应用，因其独特的分子特性而备受关注；其分子特性包括其大量的抗氧化性能，与多种物质结合的能力，以及靶向递送药物的潜力。了解白蛋白治疗作用的分子基础为推进各种疾病的治疗策略和拓展分子医学前沿提供了希望。

机体危重症疾患是机体炎症反应作用的结果，炎症反应会导致进行性器官功能障碍，使机体进入失代偿阶段，出现危及生命的并发症，比如心血管系统不稳定、呼吸衰竭和肾功能不全，这往往导致高发病率和死亡率。脓毒症、创伤相关并发症、烧伤和重大手术相关围手术期状态是导致危重疾病的发展因素。由于重症患者往往存在毛细血管渗漏、代谢异常和白蛋白分子的氧化修饰，白蛋白动力学发生变化，所以重症患者常出现低白蛋白血症。低白蛋白血症是不良预后的重要预测因素。

由于重症疾病管理及使用人血白蛋白的并发症，人血白蛋白(HA)的输注已备受广泛讨论。因HA具有扩容作用及非扩容作用，故白蛋白输注在理论上具有一定的应用价值。扩容作用指的是其可以扩大血浆容量，来有效改善低血容量，而非非扩容作用可影响多种病理生理机制，比如结合和转运、解毒、抗氧化作用、内皮稳定和免疫调节作用。输注HA治疗复杂肝硬化已显示出潜在的疗效。然而，在非肝脏疾病导致的危重患者(包括接受大手术的患者)中使用HA仍存在争议。

2.设计及方法

本文是现有研究的汇编，不包括任何涉及人类参与者或动物的新研究。本文方法遵循精简原则，在较短的时间内及时综合证据。值得注意的是，研究方案尚未注册或发表，这是系统综述中的常见做法。这篇综述集中于最近五年内发表的研究，目的是捕捉最新的证据。本综述由单一作者进行，范围狭窄，不包括肝病。文献检索限于三个数据库:PubMed、Embase和Cochrane Database of Systematic Reviews。用于质量评估、数据提取和综合的方法适应了审查过程的加速性质。

2.1.检索策略

在 PubMed、Embase 和 Cochrane 等科学文献数据库中检索了 2018 年 1 月 1 日至 2023 年 7 月 11 日期间与 HA 输注相关的荟萃分析。搜索范围限于过去五年内发表的研究，特别是 2018 年以后发表的研究。没有语言限制。将确定的文章导入 Zotero，并删除重复文章。除电子检索外，还对相关的除电子检索外，使用已发表的参考文献列表对相关的荟萃分析进行了人工识别。检索词见表 S3。

2.2.研究筛选及数据提取

本研究纳入了对重症围手术期患者使用 HA 与死亡率或其他临床和血流动力学结果之间关系进行调查的 RCT 和观察性研究（队列研究和病例对照研究）的 Meta 分析。选入进行多项荟萃分析的文章，每项荟萃分析都经过独立评估。根据预先确定的标准确定荟萃分析。符合条件的研究应包括所有关于输注 HA 治疗重症患者和围手术期患者的荟萃分析。排除标准有：(1)重复的文章;(2)评论、指南、方案和社论;(3)叙述性评论;(4)没有荟萃分析的系统综述;(5)网络元分析;(6)目标人群诊断为肝硬化、非围手术期患者或非危重患者的研究;(7)未给予HA治疗的研究。以摘要的形式发表研究报告并不是排除标准。不限制出版语言或日期。

从纳入的meta分析中提取了以下信息，并记录在预先设计的表中:第一作者、发表年份、国家、纳入研究的类型和数量、治疗组和对照组患者的类型和数量、治疗组和对照组采用的干预措施的类型、HA治疗的目标或适应症、研究异质性和95%可信区间(CI)的随机效应。

其中一项研究数据缺失，我们联系了其作者，他们提供了我们所需的信息，补足数据。

2.3. 方法学质量评估

使用多重系统评价2 (AMSTAR-2)工具对纳入的meta分析的方法质量进行评估。该工具由16个问题组成，答案分别为“是”、“部分是”和“否”。其中，7个问题(2、4、7、9、11、13和15)对评审的有效性和结论有重大影响。meta分析结果的总体可信度被分类为“高”(零或一个非关键弱点)、“中等”(不止一个非关键弱点而没有关键弱点)、“低”(一个关键弱点)和“极低”(不止一个关键弱点)。只有一名研究者(CJW)使用AMSTAR-2工具进行了方法学质量评估。

2.4.可信水准

每一项荟萃分析都确定了HA使用与患者预后之间关联的证据水平。标准是基于随机效应或固定效应p值、小研究效应、研究间异质性以及最大研究的效应估计和meta分析的汇总估计之间一致性的统计意义。异质性数据用于描述目的，以突出结果中不一致的可变性和潜在来源。

标准分级如下：

有说服力的证据:(1)p < 0.001有统计学意义;(2)没有小的研究效应或大的研究间异质性;(3)最大研究的效应估计与随机效应荟萃分析的汇总效应之间的一致性。提示意义证据:(1)p < 0.05时随机效应具有统计学意义;(2) 95% PI包含原假设;(3)没有小的研究效应或大的研究间异质性。弱证据:(1)p < 0.05时随机效应具有统计学意义;(2)研究效应小或研究间异质性大。无显著相关性:meta分析的随机效应无统计学意义(p >0.05)。

3.结果

对PubMed、Embase和Cochrane系统综述数据库的全面搜索最初产生了1706篇论文。筛选并应用纳入和排除标准后，12项meta分析符合纳入条件(图1)。

表1给出了科技论文纳入的选择方案及其各自的特点。在12个meta分析中，6个在亚洲进行，3个在北美进行，3个在欧洲进行。这些研究涵盖了一系列危重症和围手术期的情况，包括医院危重症或急诊，脓毒症，心胸外科，以及急性脑损伤，如缺血性脑卒中和创伤性脑损伤。在一些关于机械通气和利尿抵抗的研究中，研究了低白蛋白血症的特殊作用。为了进行回顾，根据AMSTAR-2工具，根据国家、患者群体、试验数量、规模、与对照的干预措施、结果评估、结果和方法质量对每项研究进行评估。

纳入的meta分析的研究规模存在显著差异，反映了在不同危重疾病情景下进行的研究具有多样性。12项荟萃分析中试验的中位数为9.5(四分位数范围(IQR)， 10.5)。两篇仅以摘要形式发表的meta分析中缺失了患者数量的详细信息。10项荟萃分析包括1589名患者的中位数(IQR, 8184)。

3.1meta分析的主要发现

3.1.1.危重疾病

Lewis et al.和Martin and Bassett两项meta分析调查了HA在重症ICU患者中的使用情况。这两项研究都评估了在危重病人中使用胶体和晶体的情况。Lewis等人重点研究了不同类型的胶体与晶体相比对死亡率、输血和不良事件的影响。Martin和Bassett检测了晶体和胶体的血流动力学反应。

Lewis等人的综述包括22项随机对照试验，共有13047名参与者。将不同类型的胶体(淀粉、右旋糖酐、明胶和白蛋白/新鲜冰冻血浆)与晶体进行比较。分析发现，在胶体和晶体之间的死亡率没有差别。然而，与晶体相比，淀粉与输血和肾脏替代治疗的需求略高。该研究的结论是，在胶体和晶体之间的选择不会显著影响死亡率，但可能对输血和人工胶体肾脏替代疗法有影响。

Martin和Bassett对10,600名患者进行了18项随机对照试验。分析发现，使用晶体液患者的中心静脉压(CVP)明显低于白蛋白、羟乙基淀粉(HES)或明胶。使用晶体液平均动脉压(MAP)也明显低于白蛋白或明胶。晶体液的用量比HES大，使用晶体液组的心脏指数(CI)比白蛋白组低。该研究的结论是晶体液在稳定血流动力学复苏终点方面不如胶体液有效。

Itagaki et al.的第三项meta分析研究了HA和利尿剂联合应用对机械通气低白蛋白血症患者的影响。接受HA和利尿剂治疗的患者机械通气天数减少，低血压事件减少，24小时血氧饱和度改善。然而，在纳入meta分析的三项研究中相对较少的129例患者中，HA和利尿剂联合应用对30天的全因死亡率没有显著影响。

3.1.2. 脓毒症

两项meta分析(Geng et al.和Zou et al.)检查了HA在脓毒症患者中的应用。虽然这两项研究都检测了HA和晶体液对脓毒症和脓毒症休克患者死亡率的影响，Geng等人的报告了HA（尤其是20%浓度）白蛋白，而Zou等人的没有观察到死亡率的显著降低。

Zou et al.对脓毒性休克患者的研究结果显示，在试验序列分析中，并没有在所有组中达到所需的数据信息量，表明其研究结果尚不明确。

Geng等人的包括8项研究，共5124例脓毒症患者和3482例脓毒症休克患者。分析表明，与晶体液相比，HA可以降低脓毒症患者的90天死亡率，并显著改善脓毒症休克患者的预后。特别是，20% HA的使用显著降低了脓毒性休克患者的90天死亡率。4-5%和20% HA对提高脓毒症患者生存率的作用均优于晶体液。

3.1.3. 心脏手术

Keshavarz、Siemens和Wei等人进行的三项荟萃分析分析了接受心胸手术的患者中HA的使用。并没有荟萃分析报告，与未接受HA的患者相比，接受HA进行体外循环或静脉滴注的患者死亡率显著降低。

keshaaz et al.的研究包括48项随机对照试验，发现与未使用人血白蛋白相比，静脉注射HA并没有显著降低死亡率、减少肾衰竭发生、缩短住院时间及ICU住院时间或减少失血事件发生。Wei等人比较了10个rct中HA和6% HES 130/0.4的疗效和安全性，共1567例患者。分析显示两组间的死亡率或总输液量无差异。然而，考虑到安全性问题和全球对HES批准状态的变化，本研究的结果可能是次要的。

Siemens等人评价了20个符合资格，纳入1550例儿童心脏手术RCT中，体外循环(CPB)启动液对围手术期出血的影响。研究发现，包括HA在内的不同心肺旁路灌注方案（cardiopulmonary bypass CPB），在术后出血事件方面无显著差异。分析受到数据集内异质性的限制，这削弱了其结论的信度。

3.1.4. 利尿剂反应

除了Itagaki et al.对接受利尿治疗的低白蛋白血症成人进行机械通气的研究外，两项meta分析探讨了HA在利尿抵抗和低血清白蛋白水平的临床背景下的有效性。此临床背景通常与危重疾病及液体负荷有关。

Lee等人探讨了速尿与HA合用实现利尿利钠的疗效。结果表明，与单独使用速尿相比，联合使用速尿及HA可增加尿量和钠离子排泄。联合治疗的效果受基线血清白蛋白水平、白蛋白输注剂量和肾功能等因素的影响。然而，本研究强调了治疗反应的高度异质性，并呼吁更多并行随机对照试验来提供进一步的见解。

Chamarthi等人也关注了低白蛋白血症和利尿抵抗患者。其结论是，HA和速尿联合用药在8小时可增加了尿量和钠排泄，但在24小时尿量没有显著差异。

3.1.5. 急性脑损伤

两项研究分析了HA在两种不同神经系统疾病中的作用:缺血性中风和创伤性脑损伤(TBI)

在缺血性中风的情况下，对四项研究进行了荟萃分析，以评估接受白蛋白治疗的患者的神经功能结果。分析显示，白蛋白组与对照组在长期神经功能方面无统计学差异。此外，还需要关注白蛋白输注后并发症的发生，如肺水肿。因此，急性缺血性脑卒中患者应谨慎进行白蛋白治疗。

TBI患者常出现低蛋白血症，需要液体复苏。使用HA治疗脑外伤仍存在争议，不同浓度HA的影响需要进一步研究。一项包含四个临床对照研究的荟萃分析，重点关注在TBI治疗中使用高浓度白蛋白(20-25%)。分析表明，根据Lund概念，使用高浓度白蛋白进行干预，与对照组相比，死亡率显著降低。然而，这些有益影响的证据存在很大的偏倚风险。

3.1.6. 低蛋白血症、烧伤、肾脏替代治疗

低蛋白血症常见于住院患有严重疾病的患者。在低蛋白血症患者中，给予HA会影响患者疾病的结局指标，比如：复苏液体使用后效果或利尿剂抵抗。在烧伤患者中，HA在烧伤休克的复苏以及长期液体复苏纠正低蛋白血症中发挥扩容作用。在血液透析且低蛋白血症的患者中，透析前进行HA管理，可减少高血压事件发生，防止液体向第三腔隙中转移。然而，五年来，然而，在过去的五年中，还没有发表过以低蛋白血症、烧伤或接受肾脏替代治疗为主要纳入标准和主要患者特征的HA用药的meta分析。

3.2．meta分析的方法学质量

对meta分析方法质量的评估结果如表S2所示。关于AMSTAR-2工具的七个关键问题，在纳入的meta分析中观察到以下结果:3个meta分析在进行综述之前发布了综述方案 (Q2);均进行了全面的文献检索(Q4);三份提供了被排除的研究列表或排除原因(Q7);7项meta分析采用了一种令人满意的方法来评估偏倚风险(Q9);所有的meta分析，除了一篇作为国会报告发表的没有显示细节使用适当的统计方法进行数据合成(Q11);三项荟萃分析在解释结果时未能考虑个体研究的偏倚风险(Q13);七项meta分析彻底调查了发表偏倚 (Q15)。

对于9个非关键性问题，观察到以下结果:所有纳入的meta分析都明确了纳入和排除标准，包括人群、干预措施、比较对象和结果(Q1)，并解释了纳入标准的研究设计(Q3);一项meta分析没有在重复的[25]中进行研究选择，而作为摘要发表的两项meta分析没有提供必要的信息(Q5);4项meta分析没有进行重复的数据提取(Q6)，3项meta分析没有详细报告纳入的研究 (Q8);一项荟萃分析报告了综述(Q10)中研究的资金来源;三项荟萃分析均未报告或评估每项研究中偏倚风险的潜在影响(Q12);8项meta分析探讨了可能的异质性原因，并讨论了其对结果的影响 (Q14);除两篇摘要报告外，所有meta分析均未发现利益冲突(Q16)。

总的来说，研究的方法质量各不相同，一些被评为高质量，而另一些被认为是非常低质量。在被评估的元分析中，只有两项研究被评为“高质量”

Lewis et al.的一项meta分析表明，尽管HA和新鲜冷冻血浆具有显著的药理差异，但它们仍将HA和新鲜冷冻血浆作为天然胶体，这可能会混淆对结果的解释，表明在胶体液和晶体液之间的选择并不会显著影响死亡率。

台湾Lee et al.的一项荟萃分析集中于接受利尿剂治疗的患者。联合治疗的有效性受基线血清白蛋白水平、规定的HA输注剂量和肾功能等因素的影响。

纳入的meta分析多数为AMSTAR-2，被评为“极低”，其中两项meta分析是在科学会议上提出的，仅作为摘要发表。

两项研究显示中等质量，被评为“低”

日本Itagaki等人的研究重点是接受机械通气的低白蛋白血症危重患者。由于分析了HA与利尿剂的联合作用，这些发现可能补充了Lee等人的高质量研究结果。

在第二项“低质量”荟萃分析中，Zou等人对大量脓毒性休克患者使用HA与晶体液进行了比较。如前所述，该分析并未发现HA治疗组与晶体液治疗组相比，其全因死亡率有所下降。

3.3.人类白蛋白与预后相关的证据水平

表2显示了危重患者和围手术期患者使用HA与各种预后之间关联的证据水平。所有研究均基于随机对照试验(RCT)，但包括一项随机对照试验和三项观察性研究的四项临床试验中的一项TBI荟萃分析除外。

“有说服力的证据”(p < 0.001，纳入试验之间不存在异质性，没有研究效应， 最大的研究和随机效应荟萃分析的效果估计之间的一致性) 在危重患者的血液动力学复苏终点中，找寻HA的使用与结果相对晶体液的相关性。这一发现因HA使用后MAP及CVP增加儿得到了弱证据”(p < 0.05，显著异质性p < 0.05)的支持。Itagaki et al.观察到，低白蛋白血症患者在机械通气过程中预防低血压发作也可能与HA与血流动力学改善的显著相关性有关，这一结果为“暗示证据”(效应大小p < 0.05，无异质性p >0.05)。Itagaki et al.的研究方法质量被评为“低质量”;然而，Martin和Bassett的血流动力学终点研究的质量评估为“严重偏低”。

除了预防低蛋白血症患者在机械通气时发生低血压外，当根据Lund概念使用20-25% HA提供重症监护时，HA对脓毒性休克和严重创伤性脑损伤患者的死亡率也有有益结果的“提示性证据”。然而，这两个结果的临床意义不仅受到证据暗示水平的限制，而且还受到荟萃分析方法质量的“极低”评级的限制。对于TBI的研究尤其如此，因为在最初发表的meta分析中强调了较高的偏倚风险，包括使用观察性研究，有限的研究规模，以及作为HA比较组的联合治疗的差异。

在“弱证据”水平上，两项关于血凝素对尿产量和钠排泄影响的荟萃分析一致描述，在不同类型的患者中，HA可导致利尿剂疗效的短暂提高。其中一项研究是“高质量”，另一项是“极低质量”。在一些meta分析和结果中，HA的使用和结果之间没有明显的联系，包括危重症的死亡率，脓毒症，脓毒症休克和手术;AKI、肾衰竭或KRT在危重症和手术中的应用;ICU和医院的LOS和外科的失血;危重症输血和外科输血;术中输液量;缺血性脑卒中的神经系统预后。大多数研究的方法学质量“非常低”。

总体而言，meta分析为危重患者和围手术期患者使用HA的影响提供了不同程度的证据，从HA使用与调查结果之间的“无显著关联”、“弱证据”到“启示性证据”，以及在血液动力学复苏终点的情况下的“令人信服的证据”。然而，考虑到纳入研究的方法学质量和潜在的偏见，这些发现必须谨慎解释。需要进一步的高质量研究来证实这些发现。

4. 讨论

随着时间的推移，HA的使用经历了多种变动，部分原因是临床研究得出的结论不同，有时相互矛盾，以及缺乏明确的指导方针和普遍存在的误解。

本研究旨在全面概述最近的meta分析的主要发现，检查HA在危重症和围手术期患者的使用。结果揭示了HA对不同临床结果的异质性影响，强调了解释证据的方法学质量的重要性。这些发现阐明了HA对危重症、败血症、心脏手术和利尿反应的作用。在危重患者中，胶体(包括透明质酸和晶体)的选择并没有显著影响死亡率，尽管晶体在稳定复苏终点方面不如透明质酸有效。HA在感染性休克患者中显示出潜在的好处，特别是在降低死亡率方面，尽管一些研究没有观察到显著的效果。在心脏手术中，HA没有导致死亡率或其他重要结果的显著降低。当HA与利尿剂联合使用时，发现HA可增强利尿和利钠作用，但治疗反应存在高度异质性。在缺血性脑卒中的情况下，HA对长期神经功能的影响并不明显，输注白蛋白后的心脏并发症也引起了关注。对于外伤性脑损伤，根据Lund的概念，使用20-25%的HA与显著降低死亡率相关，但证据的质量非常低。值得注意的是，最近没有荟萃分析研究HA在低白蛋白血症患者中用于替代、烧伤或肾脏替代治疗的使用。

胶体通常用于大容量液体复苏。“生理盐水与白蛋白液评估”(SAFE)研究在危重患者中调查了低渗4%HA与0.9%生理盐水的对比，揭示了HA与其他复苏液体相比的体积效应。研究发现，在头4天内，为达到血流动力学目标所需的HA与生理盐水体积的比值约为1至1.4。HA的扩容效应在低白蛋白血症患者中更为明显。此外，在“严重脓毒症的白蛋白容积置换”(ALBIOS)研究中，对脓毒症患者用0.9% NaCl给药，白蛋白血清水平给药20%的HA进行了比较，证实在前7天，HA组患者与晶体组患者相比，MAP较高，净液体平衡较低。此外，两项大型、高质量的RCT研究均证实HA用药是安全的，且未观察到相关的副作用，如肾功能损害、出血、LOS延长或死亡率增加。这些观察结果为《脓毒症存活运动指南》推荐在晶体液不足的脓毒症患者进行容量复苏时使用HA提供了重要依据。

这项快速综述的结果与之前里程碑式研究中的安全性观察结果一致，如ALBIOS中观察到的安全性和血流动力学优势。Martin和Bassett的荟萃分析为HA与异质性患者血流动力学结果改善的相关性提供了令人信服的证据，并得到了低白蛋白血症患者在机械通气时使用HA减少低血压发作的支持，当需要利尿剂。这项快速综述的结果与之前里程碑式研究中的安全性观察结果一致，如ALBIOS中观察到的安全性和血流动力学优势。Martin和Bassett的荟萃分析为HA与异质性患者血流动力学结果改善的相关性提供了令人信服的证据，并且对于需要利尿剂，且进行机械通气的低白蛋白血症患者使用HA能够减少低血压发作的提供了证据支持。

Lewis等人重点研究了不同类型的胶体与晶体液对死亡率、输血和不良事件的影响，Martin和Bassett研究了晶体和胶体液对血液动力学的反应。两项针对危重病人的研究均未发现HA使用与死亡结局之间有任何显著关联。值得注意的是，这些meta分析分别评为“高”和“极低”的方法质量。尽管如此，在决定在危重病护理环境中适当使用HA时，必须适当考虑到不断发展的关于HA的证据和患者个体情况的复杂性。

对于脓毒性休克患者，Geng等人和Zou等人的两项meta分析探讨了HA与晶体制剂相比对死亡率的影响；Geng等人报道了HA在降低死亡率方面的潜在益处，特别是在浓度为20%时，而Zou等人没有观察到死亡率的显著降低。Zou等人的研究中脓毒性休克患者的结果受样本量小的限制，需要进一步研究。这两项荟萃分析的方法质量都被评为“非常低”。“白蛋白替代和平衡溶液在脓毒性休克患者中的疗效试验”(ALBIOSS-BALANCED Trial)， 2 × 2因子，研究者发起，开放标签，多中心RCT测量20% HA和平衡晶体与单独晶体对随机化至90天的全因死亡的影响，以及随机化至90天的全因死亡的复合和即将完成的AKI新发生的主要终点，可能会成功地回答有关HA对脓毒症患者生存影响的开放性问题，并更好地为临床实践提供信息。

在心脏手术的背景下，keshavarz等人、Siemens等人和Wei等人的三项meta分析检查了接受心胸手术的患者HA的使用。这些研究中没有一项报告称，与未接受HA治疗的患者相比，接受HA治疗的患者的死亡率显著降低，而且由于这些荟萃分析的方法学质量被评为“严重偏低”，因此HA治疗与其他结果的相关性很难评估:一项研究仅报道了摘要，另一项研究使用了人工胶体作为比较液，即HES已下市，第三项荟萃分析包括儿童心脏手术。Wei等人的报告，在心脏手术期间，216名接受HA治疗的患者与222名接受HES治疗的患者相比，失血量增加，但输血需求没有增加。在成人心脏手术中，HA组与HES组的出血增加与之前的meta分析证据相矛盾，并可能倾向于偏倚。出于安全考虑，最近已严格限制使用HES。此外，在meta分析中有强烈的报告偏倚的证据，进一步削弱了证据可信度。因此，过去五年的荟萃分析并没有增加HA在心脏手术中的应用证据。

近期的一项RCT数据尚未纳入meta分析，表明与醋酸林格盐相比，围手术期使用4% HA的导致失血增加;其效果与程序的复杂性和紧迫性相当。此前，与仅使用晶体液相比，胶体会干扰血液凝固，产生更大的血液稀释，多与输入更多的血液制品有关。因此，在心脏手术中，与晶体液相比，4% HA的出血并发症是一个潜在的安全问题，需要进一步澄清，包括20-25% HA的小体积复苏研究，也在进一步探究出血事件。

Lee等人和Chamarthi等人的两项meta分析研究了HA对利尿抵抗和低白蛋白血症患者的有效性。两项研究都发现，与单独使用利尿剂相比，HA和利尿剂联合使用可增加尿量和钠排泄。HA在利尿抵抗中的作用是显著的，因为严重的低白蛋白血症可以通过各种机制导致利尿剂抵抗。由于速尿与白蛋白结合，需要肾血流到达近端小管，利尿剂输送到小管的量减少。此外，血管内容量的减少可能限制利尿剂清除的液体，对于蛋白尿患者，呋塞米可与白蛋白结合在管内间隙。需要进一步的高质量研究来确认和更好地理解这种联合治疗的潜在临床益处。此外，研究在危重病人的急性护理中克服利尿抵抗是否以及如何影响其临床结果仍然是重要的。

对于急性脑损伤，不同作者对缺血性卒中和TBI进行了meta分析。一项缺血性脑卒中的研究未发现HA组与对照组的长期神经功能有任何显著差异。相比之下，TBI荟萃分析显示，根据Lund概念，高瘤性血凝素的死亡率显著降低。

HA对脑外伤患者死亡率的潜在影响仍不确定，目前的证据呈现了混合的结果。在“重症监护研究中的平衡溶液与生理盐水”(BaSICS)中，将低渗平衡晶体液与0.9%生理盐水进行比较，TBI患者接受生理盐水治疗后90天生存期明显改善。相比之下，在SAFE- tbi研究中，接受4% HA治疗的患者的死亡率高于接受0.9%生理盐水治疗的患者，该研究对来自SAFE试验的460名患者进行了事后随访分析。值得注意的是，在安全-TBI研究中使用的HA的低渗透性(266-267 mOsmol/L H2O)可能对TBI患者不是最理想的。实验研究直接比较了市售的低渗4% HA与等渗4% HA(理论渗透压，288 mOsmol/kg)，发现低渗HA会导致颅内压升高，这表明浓度，而不是白蛋白本身，可能会影响颅内压。因此，目前关于HA使用与脑外伤死亡率之间关联的证据是不确定的。需要进一步的研究来阐明不同类型的HA解决方案的具体影响，以及它们对创伤性脑损伤患者预后的影响。

最近没有荟萃分析专门针对低白蛋白血症、KRT或烧伤。先前的研究为这些主题提供了重要的证据。这些发现表明，低白蛋白血症与较差的预后相关，在某些临床情况下，如KRT期间，HA的使用会影响液体排出和预防低血压。尽管如此，还需要进一步的研究来全面了解这些方面，并在这些重症监护环境中探索潜在的新发现。

尽管本研究提供了全面的分析，但由于纳入研究的方法学性质不同，因此必须谨慎地解释研究结果。这种叙述式的快速回顾有其固有的局限性需要考虑。首先，它关注的是过去五年的文献，可能排除了早期关于白蛋白在重症监护中的使用的有价值的见解，优先考虑了最近的发展，但限制了历史背景。此外，它的非系统搜索，不同于PRISMA指南，可能导致相关荟萃分析和系统回顾的遗漏，潜在地引入选择偏差。

此外，单一作者的文章选择可能会引入主观性。这篇评论的另一个局限性是，它依赖于在PubMed的搜索条件中使用术语“meta分析”作为过滤器。虽然已努力捕获所有相关的meta分析，但PubMed的系统化过程可能会导致一些meta分析没有被及时标记，从而可能导致相关研究的遗漏。最后，缺乏PROSPERO注册意味着审查过程，包括搜索策略和包含标准，缺乏预先规范和公共文档。这些局限性强调了在解释这些发现时需要谨慎。这项工作的目标是在这些限制条件下提供有价值的证据综合，认识到进一步的研究和系统的回顾可能提供额外的见解。需要进一步的高质量研究来证实HA的使用与危重症和围手术期患者的调查结果之间的联系。临床医生在决定将医管局用于危重病人和围手术期病人时，应仔细考虑现有的证据。

5. 结论

这篇快速的综述对最近的meta分析进行了全面的分析，探讨了HA在危重症和围手术期患者中的应用。这些发现强调了HA对各种临床结果的异质性影响，并强调了解释证据时考虑方法学质量的重要性。虽然在危重患者中没有观察到对死亡率的显著影响，但HA在降低脓毒性休克患者的死亡率方面显示出潜在的好处。然而，来自心脏手术的证据仍然没有定论。HA与利尿剂联合使用可促进利尿和利钠，特别是在利尿抵抗和低白蛋白血症患者。值得注意的是，最近没有荟萃分析研究HA在低白蛋白血症患者中用于替代、烧伤或KRT的使用。HA在大容量液体复苏中的应用得到了里程碑式研究的支持，如SAFE和ALBIOS，这些研究证明了HA的安全性和血流动力学优势。虽然有证据表明HA可改善血流动力学结果，如低蛋白血症患者在使用利尿剂进行机械通气时，需要进一步研究来证实这些发现。此外，HA对TBI患者死亡率的影响仍不确定，有相互矛盾的证据。因此，临床医生在决定在危重患者和围手术期患者中使用HA时，应谨慎考虑可用的证据，认识到需要进一步高质量的研究，以更好地为这些情况下的临床实践提供信息。