无心插柳——记一例系统性红斑狼疮合并隐球菌性脑膜炎

前 言

系统性红斑狼疮（SLE）是一种以全身多系统多脏器受累、反复的复发与缓解、体内存在大量自身抗体为主要临床特点的系统性自身免疫病[1]。其临床表现和严重程度各不相同，如不及时治疗，会严重危害人类健康。

案例经过

一日，送来一个脑脊液标本找红斑狼疮细胞，平时找红斑狼疮一般都是静脉血，于是打电话给临床，回复说患者已经确诊系统性红斑狼疮，怀疑狼疮脑病。于是离心、涂片。查患者资料如下：

患者女，34岁，因“确诊狼疮性肾炎半年，反复晕厥1周”于1月19日入院。患者半年前因双下肢水肿，于我院住院治疗，查尿蛋白定量：9259mg/24h，依据患者抗核抗体、抗双链DNA抗体升高、免疫学异常等，诊断为“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、慢性肾功能不全”。

予激素（开始时予0.5g甲强龙冲击治疗3天，后改为口服醋酸泼尼松60mg qd，现逐渐减量至20mg qd）、口服羟氯喹等治疗，后每月定期予环磷酰胺免疫抑制，目前环磷酰胺累计用量5.2g，辅以补钙、护胃、降压、降糖、护肾、抗血小板等对症治疗。

患者水肿逐渐减轻，复查尿蛋白定量有所下降。1周前患者无明显诱因反复出现晕厥，每次持续约2-3分钟，伴小便失禁，发作前有心悸、呼吸困难不适，醒后感下肢乏力，无畏寒、发热，无胸痛，无抽搐等，患者为求进一步治疗于我院就诊，拟“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎”收治入院。近期患者精神、食欲、睡眠欠佳，仍有解泡沫尿，大便正常，近半年体重有下降约15kg。

既往史：血压升高1年余，现使用“苯磺酸氨氯地平10mg Qd+氯沙坦钾片100mg Qd”控制血压。半年前诊断继发性糖尿病，现使用“达格列净10mg qd+瑞格列奈片（诺和龙）4mg Bid”控制血糖。否认传染病史，手术、外伤、输血史，药物、食物过敏史，具体预防接种史不详。

查体：体温：36.9℃，脉搏：109次/分，呼吸：20次/分，血压：123/79mmHg，体型肥胖，腹膨隆，余未见明显异常。

脑脊液离心涂片，瑞氏染色，全片未见狼疮细胞，却发现了一些厚荚膜的真菌，疑似隐球菌，如图1

图1 瑞氏染色×1000

查该患者有脑脊液常规及生化标本，于是找出离心墨汁染色，如图2

图2 墨汁染色×400

随后打电话给临床，告知脑脊液未找到红斑狼疮细胞，但可见新型隐球菌，建议做脑脊液真菌培养。并发报告如图3

图3 1月21日脑脊液找红斑狼疮细胞

其余实验室检查及后续检查结果如图4-14

图4 6月30日自身抗体

图5 1月8日尿蛋白定量

图6 1月19日头颅CT

图7 1月21日自身抗体

图8 1月21日脑脊液自身抗体

图9 1月21日脑脊液常规

图10 1月21日脑脊液生化

图11 1月21日头颅MRI

图12 1月23日墨汁染色

图13 第一日、第三日真菌培养皿

图14 1月23日脑脊液细菌及真菌培养

最终，患者诊断“隐球菌性脑膜炎（CNM）”明确。

案例分析

系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎诊断明确：患者，女，慢性病程，既往有双下肢水肿、面部红斑等症状，查尿蛋白定量大于0.5g/24h，抗核抗体、抗dsDNA抗体升高，免疫学异常等。

狼疮性脑病？患者确诊系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎半年，一直在我院行正规治疗，抗双链DNA抗体及补体C3均已恢复正常，但尿蛋白定量仍较高。现出现中枢神经系统症状，在排除其他疾病后方可明确诊断。

隐球菌性脑膜炎诊断明确：由于激素与免疫抑制剂作用等因素，系统性红斑狼疮患者合并隐球菌性脑膜炎可见报道[2-3]，本案例脑脊液检出新型隐球菌，故隐球菌性脑膜炎诊断明确。

心得与体会

CNM诊断金标准为脑脊液或脑组织中找到隐球菌，墨汁染色涂片及培养是快速鉴定新型隐球菌的重要方法之一。

隐球菌性脑炎与狼疮性脑炎临床表现相似，需及时明确诊断，以免延误病情。

本案例中临床一开始考虑狼疮脑病，只做“找红斑狼疮细胞”的检查，我们在检验工作中若发现其他异常情况，也需要跟临床沟通，提醒临床，避免漏诊。

参考文献

[1]中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组.2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J].中华内科杂志，2020，59(3)：172-185.

[2]于丽侠，李明辉，张海旺，等.系统性红斑狼疮并发隐球菌性脑膜炎18例临床分析[J].中国乡村医药，2019，26(10)：9-10.

[3]刘晓霞，朱春玲.系统性红斑狼疮合并隐球菌性脑膜炎3例报告并文献复习[J].癫痫与神经电生理学杂志，2019，28(5)：301-304.