于亮教授 | 腔镜乳腺手术—中山大学附属第一医院经验分享

在乳腺健康领域，腔镜手术以其微创、精准的特点，正逐渐成为治疗的新标准。近期，我们有幸邀请到了乳腺外科专家于亮教授，他将与我们分享中山大学附属第一医院在腔镜乳腺手术方面的宝贵经验和最新进展。

腔镜乳腺手术的发展历史

腔镜乳腺手术的历史始于1992年，Kompatscher首次报道了应用腔镜将隆乳术后包膜挛缩假体取出，这标志着乳腺外科腔镜手术发展的开端。随后，1997年郑民华教授在国内首次报道了5例腔镜腋窝淋巴结清扫，标志着腔镜技术在国内的起步。2003年，姜军、骆成玉等教授团队在国内开展关于腔镜下行乳腺良性肿瘤切除和腋窝淋巴结清扫术的技术和病例报道。2008年，姜军执笔，中华医学会外科学分会内分泌外科学组制定了《乳腺疾病腔镜手术技术操作指南（2008年）》，这是我国第一版关于腔镜乳腺手术的规范指南。

为什么腔镜手术火了

在2000年左右，国内的乳腺主流手术是改良根治术，需要进行大切口切除乳房乃至腋窝淋巴结。尽管改良根治术结合腔镜清扫腋窝淋巴结的乳腺手术在技术上有所进步，创伤相对减少，但对患者外观的改变并不明显。

目前，国内的乳腺主流手术是进行保留乳头乳晕皮下腺体切除（NSM）手术，并结合Ⅰ期乳房假体重建。在此基础上，如果能融合腔镜技术，将乳房上的小切口移除，将显著提高患者的美观度。

腔镜乳腺手术之所以受到青睐，不仅因为其提高了美观度，还因为其安全性得到了提升。在进行NSM手术时，最令人担心的是患者乳头乳晕的坏死，但腔镜乳腺手术可以实现乳房表面无切口，从理论上来说，对患者乳头乳晕血供的影响是最小的，患者乳头乳晕坏死率是最低的。因此，患者由于手术切口裂开引起假体外露重建失败的发生率也相应降低，安全性就得到了提升。

对于大小适中且无明显下垂的乳房，采用腔镜NSM加假体重建的方法，术后效果通常较为理想。特别对于较大或有比较下垂的乳房，传统上假体重建并不被看好，因为其难以达到很好的下垂度。然而，随着技术的进步，通过腔镜NSM加胸肌前假体重建，大多数患者能够获得满意的下垂效果。因此，近年来腔镜乳腺手术之所以受到广泛关注和快速普及，正是因为它在安全性和美观性上的双重优势。

腔镜乳腺手术

进行腔镜乳腺手术需要在乳腺周围的一层纤维脂肪组织中建腔。腔镜乳腺手术的技术分类基于操作空间构建可以分为吸脂法和直接分离法；基于操作空间维持可以分为悬吊牵拉法和充气法。

非溶脂充气法的基本操作

腔镜乳腺手术的基本操作流程与常规腔镜手术相似，需要使用显示器、电刀机和超声刀等设备。在耗材方面，与传统腔镜手术最大的不同在于乳腺腔镜手术通常需要单孔套件。手术中，主刀医生的站位与传统乳腺癌开放手术也有所不同，腔镜乳腺手术中主刀医生需站在患者患侧的头端。

手术通常通过腋窝的前哨切口先完成前哨淋巴结活检，再植入单孔套件建立操作腔。在乳腺的分离过程中，我们提倡使用逆序法，即先分离胸大肌表面再分离皮下层。分离完成后，根据切除的乳腺腺体大小植入相应型号的假体。植入假体前，通常会使用补片或ADM材料对假体进行包裹。假体植入后无需额外缝合固定，以避免影响术后乳房下垂形态。建议患者在重建术后穿戴重建胸衣，以限制假体移动并避免在固定阶段对乳头乳晕的压迫乃至引起乳头乳晕血供的异常和坏死。

腔镜乳腺手术适用于多种情况，包括NSM加Ⅰ期假体重建、良性乳腺肿瘤切除、男性乳腺发育乳房切除、腔镜下保乳手术、腔镜下扩大背阔肌重建术等。

腔镜乳腺手术是否安全

在肿瘤安全性方面，姜军教授团队在JAMA Surgery上发表的研究提供了有力的证据。该回顾性研究比较了600余例腔镜乳腺手术和1800余例传统乳腺手术，结果显示腔镜手术与传统手术在复发率和死亡率上无明显统计学差异，证实了腔镜手术在早期乳腺癌患者中的安全性和有效性。

腔镜乳腺手术培训

中山大学附属第一医院承担了国家卫健委关于腔镜乳腺手术的培训，每年的6月和11月分别开展两次培训课程。作为华南地区唯一一所国家卫健委认证的腔镜乳腺手术培训基地，医院通过手术演示、授课、模型操作和作业等形式完成学员培训。学员在培训结束后，按照要求完成一定数量的腔镜乳腺手术，可获得国家卫健委颁发的培训证书。

总结

✦ 腔镜乳腺手术的发展经历了30年的历史，由于乳腺手术向美容手术趋势转变，腔镜乳腺手术展现出巨大优势；

✦ 腋窝入路非溶脂单孔充气逆序法是现在的主流腔镜NSM术式；

✦ 腔镜乳腺手术在肿瘤安全性上和传统开放手术一致；

✦ 腔镜乳腺手术的培训可以帮忙初学者快速破冰起步。