European Radiology：隐神经髌下支神经痛的诊断——手术后慢性疼痛的可逆原因

隐神经髌下支（IPBSN）是一条纯感觉神经，支配膝关节前内侧和下肢近端前外侧的皮肤以及前下关节囊。全膝关节置换术（TKA）中放置的内侧牵开器和对胫骨内侧倾斜的牵开器对神经的损伤风险最大，因此神经可能处于紧张状态而导致神经损伤。

在TKA术后的患者中，髌下神经痛的发生率可高达55-84%。然而，IPBSN神经病变的临床症状并不具有特异性，膝关节手术后的疼痛在高达25%的患者中均有所表现，但病因各异。

该神经的损伤可能导致其神经支配区的感觉丧失或神经横断部位的疼痛性神经瘤。疼痛性神经病也可由疤痕粘连引起的神经压迫造成。由于医生对其发生的认识不多，常导致诊断和治疗的延迟。

近日，发表在European Radiology杂志的一项研究评估了诊断性IPBSN阻断结果与超声成像结果对合并手术后临床预后的影响，为该类损伤的早期识别及治疗提供了参考依据。

回顾性地纳入了55名膝关节手术后怀疑有IPBSN神经痛的患者。超声报告评估为神经瘤和手术后瘢痕（是/否）。在注射IPBSN的麻醉剂后，对反应者和非反应者进行了分配。记录手术类型（神经切除术/介入性疼痛手术/非神经相关治疗）和初始随访时的疼痛评分，并将患者分配为治疗性神经治疗的阳性（疼痛完全缓解）或阴性（部分/无疼痛缓解）。使用单变量和多变量逻辑回归模型以及定量和定性变量的卡方来评估与相关视觉模拟量表（VAS）减少相关的因素（P≤0.05）。 

有反应的患者（37/55）更常有IPBSN的卡压或明显的神经瘤（97% vs. 6%）。Hoffmann-Tinel征阳性（p = 0.002）和无膝关节不稳定（p = 0.029）预示着诊断性神经阻滞的阳性反应（90%；26/29）。在治疗性神经治疗后的随访中，所有疼痛完全缓解的患者都出现了IPBSN的神经瘤或卡压。对治疗性神经治疗有负面反应的患者更经常出现额外的膝关节不稳定（25% vs. 4%）。 

a 隐性神经下支（IPBSN）的连续神经显示。纵向声像图显示IPBSN下支的弥漫性低回声扩大（箭头），并失去了筋膜结构。c、d 胫骨结节水平的IPBSN下支（箭头）因瘢痕组织（箭头）而卡压，在横向（c）和纵向（d）位置上，IPBSN的下支（箭头）没有任何特征。

本研究表明，选择性神经支配治疗术后膝关节疼痛对诊断性神经阻滞后VAS明显降低的特定患者是有益的。当诊断性神经阻滞后无反应，但有IPBSN病变的声像图证据的情况下，则提示需要评估其他原因，如膝关节不稳定等其他因素进一步评估。

原文出处：

Schu-Ren Yang,Michael T Hirschmann,Alain Schiffmann,et al.Diagnostics of infrapatellar saphenous neuralgia-a reversible cause of chronic anteromedial pain following knee surgery.DOI:10.1007/s00330-021-08184-2