恶性中央气道堵塞的支气管镜治疗
2017-03-22 MedSci MedSci原创
恶性中央气道阻塞广义指由肿瘤所致的气管、主支气管和（或）中间段支气管的阻塞。一般来说，当气道阻塞程度至少超过50%时，患者才出现阻塞相关症状。在许多患者中，气促是一个多因素综合作用的结果，其中很大部分原因是患者同时存在COPD、胸腔积液或静脉栓塞症等。个别患者中，巨大型病灶压迫所致的有效通换气面积减少也是造成呼吸困难的一个因素。此外，肿瘤在管腔内形成的活瓣可导致气体陷闭，增加呼吸阻力，从而增加
恶性中央气道阻塞广义指由肿瘤所致的气管、主支气管和（或）中间段支气管的阻塞。一般来说，当气道阻塞程度至少超过50%时，患者才出现阻塞相关症状。在许多患者中，气促是一个多因素综合作用的结果，其中很大部分原因是患者同时存在COPD、胸腔积液或静脉栓塞症等。个别患者中，巨大型病灶压迫所致的有效通换气面积减少也是造成呼吸困难的一个因素。此外，肿瘤在管腔内形成的活瓣可导致气体陷闭，增加呼吸阻力，从而增加呼吸做功。
在由恶性气道阻塞所致的急性呼吸衰竭中，超过半数的患者需要紧急气道介入治疗。
病因
气管原发性肿瘤相对少见，也常难以切除。最常见的气管肿瘤依次为鳞癌、腺样囊性癌、类癌、黏液表皮样癌及腺癌。中央气道也常受远端病灶转移的累及，几乎所有的肿瘤均可通过血行转移累及气道。
分类
通常根据肿瘤是单纯的位于管腔内、管腔外或混合型而将中央气道阻塞分为三类。如果肿瘤局限在气道管腔内，则称为“内生型”（腔内型）。相反，如果肿瘤单纯因肿块压迫效应而阻塞气道，且无腔内组织，则称为“外压型”（腔外型）。大多数中央气道阻塞为腔内、外均有累及，故可归为混合型。
诊断方法
然而，胸部CT能提供关于肿瘤累及气道及纵隔结构的信息，这对于制订诊疗计划非常有帮助。关于血管的走行及通畅程度的信息也能够指导治疗计划的制订。CT扫描，尤其是结合三维重建技术有助于气道清理技术和（或）置入支架等治疗方法的选择。
硬质支气管镜与可弯曲支气管镜的比较
支气管镜检查是诊断恶性气道阻塞的金标准。至于采用硬质支气管镜还是可弯曲支气管镜作为初始评估工具，目前对两者的安全性及疗效差异尚存在争议。若无硬质支气管镜保障，单纯的可弯曲支气管镜检查仍然存在诸多风险。对于已被阻塞的气道，主要的顾虑在于诊疗操作可能打破已取得的稳态代偿，进一步加重患者的气流受限。支气管镜占用管腔会加重气流受限，并且，检查过程中任何的气道创伤导致的出血或水肿均会进一步加重这种状况。对于某些管径的气管插管，即使经插管操作，标准型号的成人治疗型支气管镜也会显著降低患者的通气能力。另一个在初始诊断时影响选择硬质还是可弯曲支气管镜的因素是适度镇静。
初始的气道稳定技术
通常诊疗开始时需稳固气道以便于随后的诊疗操作。一个简单的方法是确保患者处于最佳体位以增强呼吸肌做功。患者最好采取坐位而非卧位。尽管氧供可能无明显异常，但还是应该通过鼻导管或面罩对患者进行额外供氧。最常见的主要问题是阻塞导致的气体湍流。为达到最佳的气流特征，通常采用氦气（70%～80%）和氧气（20%～30%）的混合物，即氦氧混合气对患者进行供氧。但对需氧量较高的患者，不适宜采用氦氧混合气。重度气道阻塞的患者由于氧储备较差，不能等到出现氧饱和度下降或病情恶化时才去优化供氧及氧气的流体动力学特征，这点需谨记。
气道介入诊疗的患者选择
尚无文献报道哪些患者需接受气道介入治疗。临床实践中，多认为存在气道阻塞相关症状的患者才需接受气道介入操作。在部分病例中，尤其是出于诊断或疾病分期的目的时，应考虑在症状出现前行气道介入诊疗操作。采用支气管镜对疾病进行分期并评估病灶累及的范围，其结果较影像学更为可靠。
对于病变仅局限于气道黏膜的患者可接受内镜下根治，这对不适合外科治疗的患者尤为适用。有时，肿瘤可能完全位于气道外并单纯地压迫气道，这种情况也会影响外科医生对外科治疗的判断。例如，在食管或甲状腺肿瘤患者中，如果肿瘤只是压迫而不是侵犯气道，患者就可能避免气管切除了。
对于拟行腔内介入治疗的患者最好能明确远端气道通畅度和（或）血流的情况，如气道恢复通畅但局部血供不足，患者的通气/灌注比可能会进一步恶化。这点执行起来有一定难度，因为缺氧性血管收缩导致的血供不足可能会在气道恢复通畅后得以缓解。
尽管尚不明确气道介入治疗的临界时间点，但一般认为肺不张时间小于30天的话，气道介入治疗的疗效较好。如果患者有根治性治疗的机会并且处在最佳治疗期，那么应当由有能力的医生进行介入治疗以提高治愈的可能性。这些介入操作包括机械清理以确认肿瘤的范围及是否能接受手术治疗，或在化疗和（或）放疗前对阻塞性肺炎进行引流等。有趣的是，有些患者最初被认为不适合接受根治性治疗，但经介入治疗后可能发现其还存在手术切除的机会。
恶性气道阻塞内镜下处理时的麻醉
硬质支气管镜的麻醉需要内镜医师与麻醉医师的密切合作及有效沟通。接受这些操作的患者大多存在伴发疾病，其出现不良后果的风险较高，但又没有其他低风险的方法可以替代。这些患者大多可归类为美国麻醉医师协会（ASA）体力状态分类的Ⅲ-Ⅳ类。也就是说，他们存在威胁生命的严重系统性疾病。此外，这些病例中存在许多影响预测病情紧急程度的因素。
不同类型狭窄的一般治疗原则
对于恶性气道狭窄，最好是依据狭窄是属于腔内型、外压型还是混合型而选择治疗方式（图1）。对累及气道的单纯腔内型肿瘤，内镜下清除即可。如考虑肿瘤在治疗后短期内快速复发，可选择置入支架（图2和图3）。外压型气道狭窄如果只是单纯地扩张而未置入支架，则往往几天至几周内又会出现症状的复发（图4和图5）。因此，大多数这类患者需行气道支架置入。
图1
图2
图3
图4
图5
最佳腔内介入治疗的时机目前尚存在争议。如前所述，在很多病例中，作为最终治疗的一种过渡，以缓解狭窄为目的的腔内治疗还是很有必要的。也就是说，在更进一步的治疗如外放疗前，腔内介入治疗可缓解患者的症状。对于一些化、放疗高度敏感的肿瘤，如小细胞肺癌，腔内治疗应推迟至患者出现恶性气道阻塞相关的临床症状后。此外，还需考虑到放疗对金属支架的潜在影响，因为放疗可能会导致气道穿孔。理想的腔内介入时机尚待进一步研究。
气道扩张
在恶性气道阻塞的治疗中，有两种主要的扩张气道的方法，包括球囊扩张气道成形术及使用硬质支气管镜镜体的机械扩张。尽管没有专为气道扩张而设计的球囊，许多内镜医师还是使用各种型号的食管球囊开展球囊扩张气道成形术。输注生理盐水，将这些球囊充气至预设的气道直径值，并持续施压至气道组织上30～60s。但应避免更长的球囊充盈时间，因为充盈的球囊会妨碍患者通气。扩张气管时，患者在整个球囊充盈期间处于窒息状态，球囊过度充盈会导致气道撕裂。采用此技术，已成功扩张了近80%的恶性气道阻塞患者的气道。
硬质支气管镜本身就可用于扩张气道，尤其适用于近端大气道。但是，镜身外径可能会超过正常小气道的管腔直径。过度扩张可能会导致气道软骨的断裂。为尽量减少喉部创伤及避免过度妨碍气道通畅性，一般首先采用与气管管腔配套的最大号硬质气管镜插入患者气管，启动喷射通气并进行数次通气。然后，从气管镜上移除通气接头，经气管镜按从小到大的顺序依次插入硬质支气管镜（带呼吸侧孔，较气管镜长）。
此外，在操作过程中，可利用硬质支气管镜的镜身铲除任何管腔内的肿瘤成分。操作必须保持在同一层面，因为进行机械清理时，镜身偏离方向可能会导致患者气道穿孔，见图25-7。气道清理术的步骤如图25-8所示。
图6
图7
不论是采用球囊还是硬质支气管镜的镜体进行扩张，都能即刻扩大气道管腔直径。然而，如果无法结合其他气道腔内清理技术或放置支架以维持气道通畅性，上述方法所获得的疗效将难以长期维持。
肿瘤消减技术
支气管腔内肿瘤常有丰富且脆弱的血管，因此，在考虑清理肿瘤前，通常有必要先使肿瘤细胞失去活性。有很多方法可达到这一目的，其中有些即刻就能显效，从而仅使用一种方法就可恢复气道的通畅；而另外一些方法则需分步、分期才能显效。具体选择何种方式，取决于患者的病情稳定性，术者的偏好和受训情况，以及可利用的设备。原则上，应采用循序渐进的方式。
多数病例中，肿瘤消减技术均被用于缓解症状，而在一些恶性程度较低的肿瘤如类癌的治疗中，有研究者报道，出于延缓肿瘤生长目的的腔内治疗有时也可达到根治的效果。对于某些生长缓慢的肿瘤，在患者不能或不愿接受手术治疗时，医生也只能采用支气管腔内介入治疗。
气道支架
当气道清理完毕后，术者应当评估气道再塌陷的风险。如果确有术后通畅性的问题存在，可考虑放置气道支架。
支架相关并发症本身也可导致气道阻塞，包括支架移位、肉芽组织形成、继发分泌物阻塞及细菌过度繁殖。支架移位最常见的原因可能是支架直径偏小或治疗后肿瘤消退所致管腔相对增大。该并发症并不致命，临床上通常表现为咳嗽或气促。简单的解决方法是在硬质支气管镜下取出移位的支架，然后置入型号更合适的支架。金属支架的移位较硅酮支架少见。
肉芽组织常出现于支架两端，与该部位的慢性炎症有关。由于其可阻塞支架，因此可考虑机械清除或采用激光、高频电凝、冷冻治疗等冷热疗法予以清除，必要时可更换支架。金属支架更易刺激肉芽组织增生，使得移除变得非常困难，尤其是在支架断裂的情况下。分泌物在支架上的堆积可使得阻塞变得更加严重甚至致命。维持每日2~3次雾化吸入无菌生理盐水并常规使用化痰药可有效降低分泌物阻塞的风险。支架如嵌满分泌物（常伴细菌过度生长），一般应予移除并更换新支架。
在恶性气道阻塞的治疗过程中，如何选择最合适的支架还需考虑术者的经验、所需费用及病灶的结构。硅酮支架的放置由于需在硬质支气管镜及全麻下进行，因而被部分临床医生视为其不利的一面。硅酮支架较柔软，曲线形的病灶不适合置入硅酮支架，因为在此情况下，硅酮支架可能会突入气道中央从而加重阻塞，甚至会出现支架为维持自身直管状构造而发生移位。尽管不存在适合所有临床情况的理想气道支架，但需注意的是，金属自膨胀支架较硅酮支架的费用高1.5～2倍。总之，气道支架应用于恶性气道狭窄，可有效缓解中央气道阻塞引起的临床症状。
综上所述，恶性中央气道阻塞可见于多种疾病，包括NSCLC和其他实体瘤等肿瘤的发病过程中。阻塞发展到一定程度时，大多数患者会出现临床症状。除传统的放化疗治疗外，气道介入治疗，如腔内肿瘤消减技术和气道支架置入等可有效缓解患者的症状。随着越来越多受过良好训练的内科医生能够更好地处理复杂气道疾病，未来此类患者在单纯的药物治疗之外将越来越多地能得到内镜下的诊断及治疗。
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