高阶技术：颈阔肌的神经支配和组织学检查：在肉毒毒素注射中的应用

Hey guys，为了更好地应用号肉毒毒素在颈阔肌的注射技术，今天笔者给大家找来了关于颈部神经分布的解剖研究。颈阔肌的过于兴奋会导致颈部皱纹呈现出更老的外观。颈阔肌注射肉毒毒素，抑制乙酰胆碱与运动终板的结合，是一种有前途的年轻化技术。鉴于运动终板始终沿着肌内运动轴突定位，颈阔肌的神经支配对于确定合适的注射部位非常重要。不同于面部表情肌，颈阔肌是一种薄、平、宽的皮下肌肉，紧密附着在颈前外侧皮肤上。因此，当考虑到注射部位时，运动神经的路线或分布比其他小的面部肌肉更重要。颈阔肌由面神经颈支支配，众所周知，它由面神经（Cbr）发出，经下颌角后方到颈部，分布于颈阔肌。面神经的下颌边缘分支（MMbr）沿着下颌下缘横穿，颈阔肌也位于下颌下缘，延伸至其身体（Hoefflin，1998；Yang等人，2016）。应确定Cbr和MMbr之间的地形关系，以了解颈阔肌的神经分布。然而，由于细小的运动分支和非常薄而宽的颈阔肌，成功的徒手解剖是一项挑战。为了克服这一障碍，医生们对整个颈阔肌样本进行了Sihler染色，以确定全面的神经支配模式。

在本研究的试点解剖中，Cbrs仅位于颈阔肌的上半部分或三分之一，与颈部皮肤神经（如颈横神经（TCN）或耳大神经（GAN））吻合。我们可以推测，在与面神经吻合后，颈部皮神经可以通过携带运动轴突来补偿颈阔肌大肌肉区域的运动分布。这意味着吻合后的感觉分布也应被视为额外的注射部位。为了描述这些轴突的功能成分，医生们使用感觉轴突特异性和运动轴突特异性抗体（抗胆碱乙酰转移酶，ChAT）在死后时间短的新鲜尸体上进行了免疫荧光（IF）测定。本研究旨在使用Sihler染色法和IF定义的感觉运动吻合的轴突组成轮廓来识别颈阔肌的整个神经支配模式。我们的目的是全面了解颈阔肌的神经解剖，以促进肉毒毒素注射的有效和安全操作。

材料和方法

本研究使用了10个固定的和两个新鲜的尸体半边脸（8名男性和4名女性；平均死亡年龄76.4岁）。所有尸体都没有手术史或面部和颈部创伤。皮肤、皮下组织和下面部表情肌肉（口降肌、下唇降肌、颏肌和颈阔肌）被小心地分层解剖。仔细暴露面部神经分支（MMbr和Cbr）和颈丛（GAN、TCN和SCN），以验证神经吻合和肌外神经支配模式。Sihler染色方案Sihler的染色方案用于研究十个固定的半边脸。在采集肌肉（包括下面部表情肌肉）之前，对所有标本进行拍照和草图定位。

Sihler染色后，通过绘制草图、做笔记和拍照，对神经支配模式进行了彻底分析。神经成分组织形态学分析两个新鲜标本进行常规组织学处理，并切成5µm厚的切片。切片用改良的Masson三色染色和免疫荧光染色，以比较神经形态学。

结果

颈阔肌Sihler染色的详细肌内神经支配模式显示，颈阔肌由面神经的运动分支和颈丛的颈皮神经支配（图1）。在尺寸补偿后，每个样本上的所有染色神经都被叠加（图2）。通常，MMbr和Cbr在下颌角的角附近移动。MMbr向前移动，Cbr倾斜下降。在本研究的所有病例中，Cbr广泛地支配整个颈阔肌，而MMbr为颈阔肌的最上部提供补充神经支配。在MMbr和Cbr之间的上颈阔肌中，有许多来自这两个分支；一些彼此形成吻合（运动-运动通信，图1）。

图1.颈阔肌的肌内神经支配

MMbr沿着下颌骨的下缘向前朝向颏部。在向颈阔肌发出分支后，MMbr到达下唇，预计下唇将位于下唇的口降肌、下唇降肌或颏肌。MMbr的小分支终止于颈阔肌，或与Cbr的细枝相通。Cbr下降为明显可见的躯干，由多个束组成，一直延伸到下颌后部的1/4–1/3部分。随后，Cbr的躯干分裂成小分支，在颈阔肌的前表面上分布。基于神经分支的叠加图像（图2），Cbr主要位于颈阔肌的上1/3–1/2。

图2：所有染色标本中的追踪神经重叠

一些Cbr的小分支下降到胸骨上方颈阔肌的最下部。TCN、GAN和锁骨上神经（SCN）位于颈阔肌的下半部。然而，医生们没有在颈部皮神经出现的水平上看到颈后三角的神经点。相反，在染色之前，我们观察到TCN、GAN和SCN深入颈后三角神经点周围的下颈阔肌后缘。SCN支配颈阔肌的下1/4，TCN支配颈宽肌的下半部分。GAN仅支配下颌角周围上颈阔肌的一小部分后部。在一个案例中，细小的分支穿过颈阔肌的上半部分，一直延伸到颈阔肌前边缘附近。感觉运动吻合的轴突组成轮廓的配置在所有病例中，有30%的病例在Cbr和TCN之间存在一个连通环（图3）。在这项研究中，Cbr的躯干有一根细分支，向下伸向颈神经。同样，TCN是分叉的或三分叉的，发出一个上升支，该上升枝与来自Cbr的下降枝形成一个连通环。在这些情况下，循环发出了1-2条向前移动的新分支。

图3.颈横神经（TCN）和面神经颈支（Cbr）之间的通信

由于Sihler染色样本中的轴突束缺乏IF的抗原性，医生们从具有相同通信模式的新鲜样本中采集了Cbr、TCN及其通信环路的轴突束。吻合前，Cbr主要由ChAT阳性/NF200阳性束组成（面积98.9%），表明Cbr是典型的运动神经。相反，TCN主要由ChAT缺乏/NF200阳性束（面积，4.5%）组成，代表纯感觉神经。吻合后，来自环的新枝具有较小的ChAT阳性纤维束（面积，92.8%ChAT束）/NF200阳性纤维束和ChAT缺乏/NF200正纤维束（区域，4.3%ChAT束束）。Cbr和TCN之间的通信回路是由运动束和感觉束组成的混合神经（表1）。

表1

在所有病例中，20%的病例中，一个交通枝连接了GAN（图4）。一个具有通讯模式的新鲜样本显示，由ChAT阳性/NF200阳性纤维组成的通讯束（面积，93.1%）将其运动成分输送到由ChAT阴性/NF200阴性纤维组成的感觉神经区域（面积，10.5%）。在Cbr纤维汇合处的远端，GAN由ChAT阳性/NF200阳性纤维的运动束区（91.7%）和ChAT缺乏/NF200阴性纤维的感觉束区（9.7%）组成。因此，这项研究支持了GAN可以为运动成分提供补充途径的观点。

图4.耳大神经（GAN）和面神经颈支（Cbr）之间的通信

也就是说，在所有病例中，面神经颈支(Cbr)广泛支配颈阔肌，面神经下颌缘支(MMbr)补充支配颈阔肌的最上部。颈横神经(TCN)、耳大神经(GAN)和锁骨上神经(SCN)位于颈阔肌的下半部。在30%的病例中，Cbr和TCN之间有一个通讯回路。在所有病例中，有20%的病例在Cbr和GAN之间加入了交通支。这提示我们，对于成功的美容年轻化手术，临床医生应该考虑整个颈阔肌的Cbr分布，以及个别神经(MMbr、GAN、TCN和SCN)对颈阔肌中部和下部的额外神经支配。