天心相伴｜早干预 早治疗，守护心衰患者的“心”生

难治性终末期心衰是顽固性难治性心衰，堪比心内科的恶性肿瘤，死亡率也超过了大多数肿瘤的死亡率。患者预后差，病死率高，1年生存率仅为6%～25%^[1]。对于潜在的心衰患者，要早发现、早干预、早治疗，预防心力衰竭的发生和发展，延缓心力衰竭终末期的到来。

为进一步提高心血管疾病诊疗水平和疾病管理能力，降低患者发病率及死亡率，好医生联合全国领域内权威专家发起『天心相伴』系列高端访谈活动。本期高端访谈特邀中国医科大学附属盛京医院第二心内科主任孙志军教授、天津医科大学第二医院心脏科主任李广平教授，围绕心衰防治及规范化诊疗、慢性心衰的中西医结合治疗、心衰患者综合管理等话题进行分享，更好地提高全民对心衰的认知和关注，促进疾病的早期预防、诊断、治疗。  

孙志军：早干预 早治疗，别让心衰变“难治”

心衰从发病到恶化并非一蹴而就，是个相对漫长的演变过程。

孙志军教授表示，心衰的初期症状主要表现为气短、浮肿、乏力等。随着病程的进展，患者的心脏功能会进一步恶化，导致心肌细胞丢失，甚至心肌坏死。心衰诊治仍存在发病率持续增高、死亡率居高不下、易导致反复住院等令人担忧的现状。

从早期心衰到难治性终末期心衰，除了临床表现的变化，还有药物使用的变化。比如，原先使用的利尿剂等药物对患者的效果越来越差，甚至一些指南推荐的治疗方案效果也不是很好，反而需要长期应用口服或静脉注射的利尿剂来维持心功能。与此同时，患者会逐渐出现明显的疲乏、呼吸困难，乃至合并肾脏、肝脏等器官衰竭的情况。

如果出现上述情况，表明患者已进入到心衰的加重期或终末期。孙志军教授表示，通常这类患者年龄较大、体弱多病，且合并肾功能不全、肝功能不全、感染等症状。对于难治性心衰，除了药物治疗外，最重要的还是要找到导致心衰的原因，这一点尤为重要。

此外，医生在使用指南指导的药物治疗（GDMT）时，孙志军教授表示，应尽量使GDMT达到一个相对最大耐受剂量或靶剂量，这样才能使患者的心功能得到部分恢复。对于口服药物效果不佳的患者，则需要长期或间断使用静脉利尿剂或者新型排水利尿剂等。很多患者同时还需要间断使用正性肌力药或血管活性药，来维持收缩功能或心功能。除了标准药物治疗外，还需要对患者的疾病诱因进行纠正。实际上，药物可能对难治性心衰的治疗效果有限，这时就要给予患者适合的器械治疗。

总体来讲，对于难治性心衰，首先要找到病因并尽早治疗，并争取解除病因；其次，接受心衰各个阶段指南指导的药物治疗(GDMT)。除此之外，越来越多的临床试验证据表明器械治疗能在药物治疗基础上进一步降低心衰患者的死亡率和再住院率，改善生活质量。

符合CRT（心脏再同步治疗）、ICD（植入式心律转复除颤器）适应证的患者应尽早进行相应治疗。如果患者是主动脉瓣严重狭窄，我们可以采取TAVR或SAVR手术；如果患者有严重的原发性或继发性二尖瓣返流，我们可以选择MitraClip（经导管二尖瓣钳夹术）进行TEER（经导管缘对缘修复）治疗等。不管是药物治疗，还是非药物治疗，两者都有限度，而心脏移植是难治性终末期心衰的最后治疗选择。

孙志军教授称，《黄帝内经》中提出“上医治未病”，心衰还是强调以预防为主，将引起心衰的原因控制好，就会减少心衰的发生。一般来讲，对于心衰患者，一定要控制好患者的血压、血脂和血糖，防止患者冠状动脉出现严重的病变或狭窄，如果出现上述情况，应尽早进行治疗。除此之外，心律失常、房颤也应尽早治疗，因为房颤也会明确引起心衰。总体来讲，对引起心衰的疾病进行早期干预和治疗非常重要。

中西医结合治疗心衰已成为现代医学发展的重要趋势，近年来在国内取得了较大的进展，也有一些循证研究、真实世界研究的结果发布。比如，芪参益气滴丸对于心肌缺血有相对明确的改善作用，同时能改善患者心功能，减轻心力衰竭程度。孙志军教授表示，希望中医药可以做更严谨的临床试验，大样本的RCT研究来证实其疗效，共同助力心衰的防治。

李广平：更多心衰治疗手段已在路上

李广平教授认为，难治性终末期心衰患者的治疗值得关注，但这同样也是个沉重的话题，这是因为难治性终末期心衰患者往往病情较重，常常需要面临生死抉择，所以在治疗过程中，正确治疗策略的选择，对患者会产生较大影响。

由于难治性终末期心衰患者会合并多脏器的功能损害，所以在给这些患者治疗时，用药便会“捉襟见肘”。李广平教授举例，如果心衰患者肾功能不好，那么一些影响肾脏或肾脏代谢的药物使用便会受到影响；如果血压偏低，那么血管扩张类的药物在临床中的应用就不那么得心应手。合并症与一些常规治疗药物相冲突，也导致在难治性心衰的治疗中，医生需要面临抉择问题。

“但这并不意味着没有治疗手段，如果控制好血压，部分患者在使用一些血管活性药物的基础上逐渐滴定‘新四联’药物，还是能给患者带来较好的治疗获益。”李广平教授介绍说，“此外，目前非药物治疗手段也越来越多，比如CRT（心脏再同步化治疗）、CCM（心脏收缩力调节器）以及左室辅助装置、人工心脏等都会给难治性心衰患者带来福音。”

谈及未来，李广平教授相信，未来关于心衰治疗的手段会越来越多。

李广平教授称，过去我们治疗心衰就是使用强心、利尿、扩血管药物，因为当时没有更好的治疗手段。将来或未来十年里，会有一些新的治疗手段。最重要的还是要针对性治疗，搞清楚心衰的病因。

比如针对一些遗传相关疾病，特异性靶向治疗在未来十年里将会发挥更大作用。同样，机械性辅助治疗会有更大发展，现在植入性的机械辅助装置，可能由于经济条件的限制，很多心衰患者都无法接受。未来机械辅助装置技术的提升、技术的普及、设备的降价，会使机械辅助装置或人工心脏在难治性心衰患者治疗当中发挥较大作用。

除此之外，在新药的研发上，也有较好的苗头。中医药同样也在不断发挥作用，比如芪参益气滴丸等中成药在心衰治疗中与西药联用，提升患者的疗效。从国家战略层面上讲，也要提升和发挥我国中医药的传统优势。相信在未来，我们会有足够多的治疗手段、新药、器械缓解心衰患者症状，延长生存，改善心衰患者的生活质量。

随着时间的流逝，医学的进步，临床对于难治性心衰的防治水平也在不断提升。