胎盘植入诊治面临的挑战与策略
2016-05-31 贺芳 陈敦金 中国实用妇科与产科杂志
胎盘植入临床处理既有共性又有每位孕产妇的特殊性, 不同处理方式导致其患者结局不一，应引起产科医师的高度重视。 作者：贺芳 陈敦金（广州医科大学附属第三医院） 来源：《中国实用妇科与产科杂志》 摘要：胎盘植入可导致严重的产时出血，造成母亲产后出血，出血性休克，子宫切除，组织器官缺血再灌注损伤乃至孕产妇死亡，以及胎儿医源性早产发病率和死亡率升高。胎盘植入的处理策略是合理的期待
胎盘植入临床处理既有共性又有每位孕产妇的特殊性, 不同处理方式导致其患者结局不一，应引起产科医师的高度重视。
作者：贺芳 陈敦金（广州医科大学附属第三医院）
来源：《中国实用妇科与产科杂志》
摘要：胎盘植入可导致严重的产时出血，造成母亲产后出血，出血性休克，子宫切除，组织器官缺血再灌注损伤乃至孕产妇死亡，以及胎儿医源性早产发病率和死亡率升高。胎盘植入的处理策略是合理的期待治疗，多学科围分娩期管理，在维护患者生命安全的基础上，个体化治疗，尽量保留子宫，减少严重并发症发生。
胎盘植入是指胎盘绒毛穿透子宫底蜕膜进入子宫肌层，根据侵袭程度的深浅分为粘连性胎盘植入(placenta accreta)、植入性胎盘( placenta increta) 和穿透性胎盘植入(placenta percreta)。穿透性胎盘植入可伴有毗邻器官如膀胱的受累，在胎儿娩出后胎盘往往不能完全剥离从而导致严重产后出血、大量输血、子宫丢失、膀胱损伤等，甚至危及产妇生命，已经成为导致产科严重不良结局的重要原因。导致胎盘植入的原因虽然较多，但瘢痕子宫、前置胎盘、高龄妊娠及辅助生殖技术后妊娠是其主要原因。中国是全世界剖宫产率较高的国家之一，高达40%～50%，随着“二胎”政策的全面放开，由之而引发的胎盘植入发生率将会升高。胎盘植入临床处理既有共性又有每位孕产妇的特殊性, 不同处理方式导致其患者结局不一，应引起产科医师的高度重视。
1、胎盘植入的分娩前诊断
1.1 胎盘植入的发生率
毋庸置疑，胎盘植入的发生率在逐年上升，应该引起产科医师的重视，2005年Wu等发表在美国妇产科杂志的一项研究显示胎盘植入的发生率约为1/533（1.8/1000次分娩）。另一项研究表明胎盘植入的发生率为0.1/1000～2.3/1000次分娩，而穿透性胎盘植入的发生率为0.03/1000次分娩。围产期子宫切除术的发生率为0.24/1000～1.40/1000次分娩。在过去的40年里，胎盘植入作为围产期子宫切除术的主要指征已经从5.4％上升到46.5％。目前，虽没有国内的大型流行病学调查数据，但据中国剖宫产率推算，中国胎盘植入应该是远高于发达国家。统计广州医科大学附属第三医院自2013年12月1日至2015年11月30日2年期间数据，分娩总数为12670例，其中胎盘植入301例，发生率2.38%，我院作为广州重症孕产妇救治中心，接收大量胎盘植入的转诊患者，胎盘植入患者发生率高于实际水平。
1.2 高危因素
胎盘植入的高危因素有：前置胎盘、剖宫产史、宫颈扩张及刮宫术、孕妇年龄超过35岁、辅助生殖技术受孕等。其中前次剖宫产史、前置胎盘是导致胎盘植入发生的2个主要危险因素。前置胎盘发生植入的风险为1.18%～9.3%，而另一方面10%的胎盘植入伴随着胎盘前置。存在胎盘植入高危因素的孕产妇，要高度警惕胎盘植入的可能。
1.3 胎盘植入的分娩前诊断
胎盘植入的出血往往发生在产时、以及胎儿娩出后，出血前往往无明显症状与体征，故产前诊断胎盘植入并不容易。对于存在高危因素的孕妇，分娩前胎盘植入诊断主要依靠上述临床的高危因素、结合彩色多普勒超声和(或) 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查。经腹或经阴道超声检查是预测胎盘植入最常用的方法。妊娠15～20周的超声具有79%的敏感度和92%阳性预测值。超声提示胎盘植入的声像有：胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子宫浆膜-膀胱交界处血流丰富，胎盘缺损呈典型的“虫蛀状”或“奶酪状”影像。MRI相对超声，价格昂贵，主要用于弥补超声评估对后壁胎盘植入、胎盘侵入子宫肌层的深度、宫旁组织和膀胱受累程度等的不足。MRI胎盘植入征象为：胎盘内信号强度不均匀，T2加权像存在胎盘内条索影，胎盘血供异常，其预测胎盘植入的敏感度为82%，特异度为88%。确诊胎盘植入主要依靠病理检查、剖宫产手术过程中胎盘植入肉眼观察、顺产时发现胎儿娩出30 min后，胎盘仍无剥离征象，需人工徒手剥离，部分徒手剥离困难出现阴道出血增多，或发现胎盘与子宫肌层致密粘连无间隙。所以，胎盘植入患者的明确诊断具有滞后性。如何利用病史资料、影像学资料在分娩前“诊断”胎盘植入，对胎盘植入围分娩期的管理显得尤为重要，直接关系到孕产妇的妊娠结局。
2、胎盘植入的处理策略
胎盘植入管理的关键是平衡妊娠晚期宫缩造成子宫与胎盘错位导致产前、产后出血对母体的风险和胎儿成熟之间的利弊，主要是分娩孕周选择、产后出血处理技巧。在临床工作中，胎盘植入患者的母儿结局主要与孕周、胎盘植入的程度、以及是否合并有前置胎盘密切相关。穿透性胎盘植入合并胎盘主体位于子宫前壁下段的中央性前置胎盘、尤其是穿透性的胎盘植入的处理较其他困难。因此，对于胎盘植入的孕产妇，应由孕妇、产科医师、麻醉科医师、泌尿外科医师及新生儿科医师等多学科医师共同探讨制定个体化方案。
2.1 终止妊娠时机考虑
对于胎盘植入患者何时终止妊娠仍旧是颇有争议的话题。难点在于如何避免紧急状况下的剖宫产。孕34周前分娩可影响围产儿结局，此时的处理是在保证孕妇安全的前提下期待治疗、尽量延长孕周，如抑制宫缩、促胎肺成熟、纠正贫血、预防感染等。34周后的处理是适时分娩。在对于不伴有前置胎盘疑有胎盘植入的孕妇，病情允许下，可以足月后分娩。而对于前置胎盘疑有胎盘植入的孕妇，美国妇产科医师学会建议妊娠35～35+6周终止妊娠。中央性前置胎盘合并胎盘植入的孕妇，国外的研究资料显示，大多数是在34～35周间终止妊娠，国内胎盘植入诊治指南（2015）的建议是34～36周间计划手术。值得注意的是，一旦出血危及母亲生命，无论孕周大小，均应果断的考虑手术终止妊娠。
2.2 围分娩期的管理
胎盘植入患者通常计划分娩，应制定详尽的分娩计划。阴道分娩多见于产前未考虑胎盘植入诊断、没有合并前置胎盘、而在分娩后才确诊胎盘植入者。阴道分娩的成功率取决于是否合并前置胎盘以及有无其他剖宫产指征。剖宫产是胎盘植入患者的主要分娩方式，尤其合并前置胎盘和（或）合并其他剖宫产指征者。根据预计的手术困难程度以及可能的失血量，实施个体化的术前准备。组织产科、检验科、输血科、麻醉科、新生儿科( NICU) 和介入医学科等全院相关科室人员进行多学科诊治。配备经验丰富的急救团队、准备充足的血液制品等工作的同时与患者及其家属做好充分的沟通工作，了解患者的意愿。
2.3 分娩后胎盘植入患者的原位胎盘保守治疗
胎盘植入的保守治疗即胎盘原位保留目前仍然存在一定的争议，多见于阴道分娩、或者剖宫产发现胎盘植入的孕产妇。胎儿娩出后，虽然胎盘未能完全剥离，但生命体症平稳、无明显活动性出血，凝血功能正常的患者可在近胎儿面断脐后将胎盘部分或全部留在宫腔内，避免强行剥离胎盘导致严重的产后大出血，危及产妇生命。等待胎盘自然排出。胎盘原位保留的治疗主要采用促宫缩、预防感染或联合子宫动脉栓塞术预防可能的产后大出血。以往也有采用米非司酮、甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)等辅助治疗，但2012美国妇产科医师学会（AOCG）胎盘植入指南并不常规推荐使用。保守治疗的风险在于可能因残留胎盘长时间滞留，引起阴道持续出血、产褥感染及脓毒血症等并发症，严重时危及产妇生命。保守治疗监测时间长达数周或数月，约20%～30%保守患者因感染、继发产后出血治疗失败仍需行剖宫取胎盘术或子宫切除术，故行保守治疗时需与患者及家属充分沟通，告知风险。
2.4 手术治疗
术前高度怀疑胎盘植入患者建议行计划性手术治疗。但因有突发大出血的可能，仍要做好紧急手术的准备如配血、备血及了解胎盘植入的位置、范围、程度与周围器官的关系。腹壁切口可以依据患者意愿、医疗单位条件选择下腹壁纵切口、或者下腹壁横切口，但首选纵切口，方便腹腔探查与手术操作。由于胎盘植入的出血主要来自被胎盘侵犯和前次瘢痕破坏的子宫前壁下段肌层生理性收缩功能障碍，胎盘剥离的血窦大面积开放，发生无法控制的凶猛的术中出血，故子宫切口依胎盘附着位置而定，原则上应避开胎盘或胎盘主体部分。当未行子宫血管阻断时不宜强行剥离植入胎盘，以免导致严重产后出血。胎盘植入的手术治疗目前很少采用单一的手术方法，而是运用多种手段的综合治疗模式。对于有强烈生育愿望的患者而言，可行保守性手术治疗，即保留子宫。传统的保守性手术治疗包括：Cho缝合，“８”字或间断环状缝合止血，宫腔填塞（宫腔纱条填塞或Bakri球囊填塞）压迫止血，髂内动脉或子宫动脉上行支结扎、血管球囊阻断或血管栓塞等。中央性前置胎盘合并穿透性胎盘植入处理起来相对困难，由于子宫膀胱腹膜粘连致密，沿子宫前壁下段下推膀胱困难，手术并发症多，故经子宫后路游离膀胱不失为一种选择。经子宫后路子宫切除更改了下推膀胱的路径，可有效地减少出血，且无膀胱损伤等严重手术并发症。可行经子宫后路子宫切除或经子宫后路子宫修补术+子宫下段捆绑术+双侧子宫动脉上行支结扎术等，有效降低膀胱损伤、大出血等风险，达到减少并发症同时保留子宫的目的。但经此种方式保留子宫的患者应告知仍存在大出血、子宫切除等风险。总之，胎盘植入的治疗应综合评估患者病情及意愿，在保证患者生命安全的基础上，提供个体化治疗方案。尽可能的保留子宫，同时减少严重并发症发生。
2.5 介入术行盆腔去血管化
近年来介入术行盆腔去血管化包括血管栓塞术如经皮双侧髂内动脉栓塞术（internal iliac artery embolization, IIAE）、经皮双侧子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization, UAE）及腹主动脉下段阻断等技术得到越来越多的应用。该盆腔去血管化过程仅适用于血流动力学稳定的孕产妇。当血流动力学不稳定时，首选手术治疗。目前尚无单侧和双侧栓塞的前瞻性对比研究，但临床上多采取双侧动脉栓塞术。目前也无足够的证据证明术前预防性的球囊阻断或栓塞可以减少出血和改善手术预后。且球囊放置费用昂贵，存在动脉穿孔、动脉血栓、穿刺局部血肿、盆腔疼痛、发热等并发症风险，发生率约为6.0%～15.8%；术前预防性放置，有胎儿X线暴露、降低新生儿脐带血pH值风险, 有人观察到预防性子宫动脉栓塞术后的脐带血平均pH值为7.21；发生出血后放置，失败率高达20%～30%； 胎盘植入尤其是穿透性胎盘植入是具有潜在生命危险的妊娠严重并发症。随着人们生活水平的提高，有意愿保留子宫的孕产妇越来越多。对于产前高度怀疑胎盘植入的孕妇，采取产科急救团队为主的多学科管理模式，在人员、血源充足具有诊治经验的三级医疗机构进行分娩，制定个体化的计划分娩，可有效降低母儿的发病率及死亡率，改善妊娠结局。
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