AACE/ACE联合怒推《肥胖患者综合治疗临床实践指南》
2016-06-03 图片鉴赏师 医学界内分泌频道
2016年美国临床内分泌医师协会（AACE）年会上宣布，AACE与美国内分泌协会（ACE）联合制定的《肥胖患者综合治疗临床实践指南》已于5月24日在线发表于AACE的官方杂志Endocrine Practice。
2016年美国临床内分泌医师协会（AACE）年会上宣布，AACE与美国内分泌协会（ACE）联合制定的《肥胖患者综合治疗临床实践指南》已于5月24日在线发表于AACE的官方杂志Endocrine Practice。
温故知新：
2016年版的新指南在2014年指南的基础上进行了扩充，包括了筛查、诊断、评估、治疗策略、治疗目标和随访等。
新版指南认为，肥胖是一种慢性疾病，并对其进行了分期（0~2期），认为对其的管理不能仅仅局限于“减重”这一个方面，而是应该包括改善健康在内的方方面面，比如生活方式干预、何时使用减重药物或减肥手术治疗等，共涉及123条建议，其中A级、B级、C级和D级的推荐分别为85（53.1%） 、48（30.0%）、11（6.9%）和16（10.0%）。
与2013年美国心脏病学学会/美国心脏协会/美国肥胖学会（ACC/AHA/OS）发布的肥胖指南相比，AACE的指南回答了有明确数据定义的9个问题，而ACC/AHA/OS的指南回答了5个问题。此外，距离ACC/AHA/OS的肥胖指南发布已有一段时间，远不能满足当今市场的需求。
新版指南中推荐等级为A级的要点：
1、肥胖的筛查：建议所有成年人每年一次，以BMI≥25kg/m2为界，其中BMI处于25~29.9 kg/m2之间为超重，BMI ≥30 kg/m2为肥胖。同时还要结合年龄、性别、种族、体液情况和肌肉等做出综合判断；
2、评估肥胖相关疾病风险时，应测量所有BMI <35 kg/m2者的腰围，男性以≥94 cm、女性以≥80 cm为是否存在腹部肥胖的界限，其中美国和加拿大以男性≥102 cm、女性≥88 cm作为风险增加的阈值；
5、超重或肥胖并伴有代谢综合征或2型糖尿病等疾病高风险的患者，应对生活方式进行干预，包括减少卡路里摄入的健康饮食、联合有氧和无氧体育锻炼，并以体重下降10%为目标；
6、结合生活方式干预，可以使用的减肥药物有苯丁胺/托吡酯ER，利拉鲁肽3毫克或奥利司他，从而帮助2型糖尿病高风险人群达到减重10%的目标；
7、前驱糖尿病高风险人群使用生活方式干预、减肥药物等后效果不理想， 可使用二甲双胍、阿卡波糖、噻唑烷二酮类等糖尿病治疗药物；
8、确诊为2型糖尿病的超重或肥胖患者应改变生活方式，达到体重下降5%~15%的目的，甚至降低HbA1c水平。不考虑2型糖尿病的病程和严重程度，患者均应考虑减重治疗。减重药物可以作为这类患者改善血糖、血脂和血压的辅助治疗手段；确诊为2型糖尿病的肥胖（BMI ≥30 kg/m2）患者，当改善生活方式、使用减肥药物等均不能有所改善时，应考虑减重手术；
9、超重或肥胖的血脂异常患者，应通过改变生活方式、结合减肥药辅助等手段达到体重下降5%~10%的目标，同时能够改善患者的血脂情况；
10、超重或肥胖的高血压患者，应通过改变生活方式、结合减肥药辅助等手段达到体重下降5%~10%的目标；效果不显著者，可以考虑减肥手术；
11、超重或肥胖的非酒精性脂肪肝患者，应通过改变生活方式、结合减肥药辅助等手段达到体重下降4%~10%的目标；当体重下降10%~40%时，可以降低肝炎、肝细胞损伤和肝硬化风险；推荐该类患者采用地中海饮食；
12、超重或肥胖的PCOS患者，应通过改变生活方式、结合减肥药辅助等手段达到体重下降5%~15%的目标，同时可以改善胰岛素抵抗等情况；效果不显著者，可以考虑减肥手术；
13、超重或肥胖的不孕不育患者，应通过改变生活方式、结合减肥药辅助等手段达到体重下降10%以上的目标；
14、伴性腺功能减退症的肥胖和2型糖尿病患者，推荐减肥手术治疗；
15、伴性腺功能减退症的男性肥胖患者推荐睾酮联合生活方式干预治疗；
16、超重或肥胖的阻塞性睡眠呼吸暂停患者，应通过改变生活方式、结合减肥药辅助等手段达到体重下降7%~11%的目标；
17、超重或肥胖的哮喘患者，应通过改变生活方式、结合减肥药辅助等手段达到体重下降7%~8%的目标；
18、超重或肥胖的骨关节炎患者，减重目标为5%~10%；如果出现体重相关关节损伤，减重目标则在10%以上；
19、超重或肥胖的尿失禁患者，减重目标为5%~10%或更多；
20、超重或肥胖的胃食管反流患者，减重目标在10%以上，可结合减肥药物和PPI治疗，还可考虑减肥手术。胃内放置气球会加重胃食管反流症状，故不对该类患者使用；
21、对减重感兴趣的超重或肥胖抑郁患者，应提供给患者一个结构化的生活方式干预；
22、减少卡路里摄入是饮食干预的核心；
23、锻炼应达到每周3~5天里共进行≥150分钟的中等强度有氧运动目标，每周推荐2~3次阻力训练，并改变久坐不动的生活方式；
24、早期减重效果可以预测长期的减重结局。如果治疗的第一个月患者的体重没有下降2.5%，则应该加强生活方式干预和支持治疗；
25、减肥药物只能作为生活方式干预的辅助治疗，不能单独使用；
26、不管选择何种治疗方式，临床医生应对胆石症高风险保持高度警惕，谨慎使用利拉鲁肽3 mg。有效的预防措施包括：缓慢减重、增加饮食脂肪，或给予熊去氧胆酸；
27、使用利拉鲁肽3 mg和芬特明/托吡酯ER时监测患者心率；
28、肾素-血管紧张素系统抑制治疗是肥胖高血压患者控制血压的首选，其与钙通道阻滞剂联合使用可作为二线选择；β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂在一些情况下也可以考虑，但是它们也会带来代谢相关的副作用：β和α受体阻滞剂会引起体重增加；
29、动脉粥样硬化性心血管疾病患者，优先选择奥利司他与氯卡色林这两种减肥药物；其次选利拉鲁肽3 mg、芬特明/托吡酯ER、安非他酮和纳曲酮，但需要检测心率和血压；
30、对所有减肥治疗的患者均应监测精神状态、抑郁和自杀意念等。伴抑郁的肥胖患者的治疗考虑奥利司他、利拉鲁肽3 mg、芬特明/托吡酯ER（初始：3.75 mg/23 mg、治疗：7.5 mg/46 mg），避免使用安非他酮和纳曲酮；
31、伴焦虑的肥胖患者可使用的芬特明/托吡酯ER的最大剂量为15 mg/92 mg；
32、服用抗精神病药物的精神病性障碍患者使用二甲双胍可改善代谢，有利于体重的下降；
33、患有暴饮暴食症的超重或肥胖者，除了结构化的行为和生活方式干预外，还需联合认知行为疗法或其他心理干预治疗；
34、对所有的肥胖患者应监测典型的胰腺炎症状；
35、孕期不能使用减肥药物；育龄期女性减肥药应与避孕药联用；
36、老年患者使用减肥药物应格外谨慎；
37、酒精或其他成瘾的肥胖患者，应选择奥利司他、利拉鲁肽3 mg；避免氯卡色林、纳曲酮ER/安非他酮ER；
38、减肥手术后也要继续生活方式干预。
参考文献：
1.W. Timothy Garvey,Jeffrey I. Mechanick, AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR COMPREHENSIVE MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH OBESITY – EXECUTIVE SUMMARY.Endocr Pract. 2016 May 24. [Epub ahead of print]
2.Miriam E Tucker.New AACE Guidelines Aim for 'Real-World' Obesity Management.Medscape.May 26, 2016
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