Circulation: LDL-C降至婴儿水平,可进一步降低心血管病风险

将LDL-C进一步降低到50mg/dL（1.3mmol/L）以下，几乎是刚出生的婴儿水平，是否还能进一步获益？其安全性如何？是临床医生普遍关心的问题。

《Circulation》上刊登的最新研究再次印证了LDL-C持续降低，甚至低于50mg/dL，与MACE降低的一致性关系。

LDL-C水平降到多少合适，一直被热烈争论：基于他汀常规治疗和强化治疗的临床研究，ATP III、ESC/EAS指南推荐动脉粥样硬化高危患者LDL-C应降至70 mg/dL以下；随后，ACC/AHA和NICE指南提出不设定LDL-C的目标值，认为对于高危患者来说LDL-C应至少降低30-50%。

但对于使用最大耐受量的他汀将LDL-C将至70 mg/dL以下或更大的降幅，能否带来MACE事件的进一步降低仍然不确定，直到IMPROVE-IT研究给我们带来非他汀类药物获益的证据：该研究显示依折麦布联合他汀可将LDL-C降至54 mg/dL左右，且能进一步降低MACE事件。这再次印证了"胆固醇学说"的正确性，即MACE事件的降低，得益于LDL-C的降低，而不是他汀药物本身。同时该研究还支持，在70 mg/dL基础上，LDL-C再降低20%，还可以带来MACE事件6-7%的降幅。

《Circulation》上刊登的这篇文章，作者汇总了10项研究，这些研究的目的是观察在最大耐受量的他汀治疗基础上，与安慰剂或依折麦布相比，加用新型降脂药alirocumab是否可进一步降低 LDL-C、非-HDL-C和载脂蛋白B100水平，MACE事件是否进一步减少。该研究共包括了4974名患者（3182名服用alirocumab，1174名服用安慰剂，618名服用依折麦布）。

结果发现，33.1%的队列LDL-C水平降至低于50 mg/dL的水平（44.7%-52.6%的患者服用alirocumab，6.5%服用依折麦布，0%服用安慰剂），有104位患者发生了MACE事件（发生事件的中位时间为36周）。在他汀最大耐受量基础上，LDL-C每降低39 mg/dL（1.0 mmol/L），MACE事件的风险进一步降低24%（调整风险比0.76，95%可信区间，0.63-0.91；P=0.0025）。这与胆固醇治疗试验（CTT）的meta回归线预测的22%的结果相当接近。

尽管强化他汀治疗已可带来LDL-C近50%的降幅，但合并PCSK9抑制剂后，可在此基础上再降50-60%，相当于与基线相比的75-80%的降幅，且LDL-C降幅越大，MACE事件风险越低（RR，0.71；95%可信区间，0.57-0.89，与基线相比每降低50%）。非-HDL和载脂蛋白B100治疗后的水平及降幅，也与MACE事件风险的下降相关，结果与LDL-C相似。在观察期间，与治疗相关的副作用并没有增加。

这一研究表明，LDL-C更大的降幅，更低的水平（甚至＜50mg/dL），可进一步降低MACE事件（冠心病死亡、非致死性心肌梗死、缺血性中风或需住院治疗的不稳定型心绞痛）发生率，且安全性良好。目前，在最大耐受量的他汀基础上，加用PCSK9抑制剂alirocumab，能否进一步降低MACE事件的随机对照研究如ODYSSEY OTUCOMES正在进行中。如果这些试验证实LDL-C进一步降低的临床获益，指南将有可能改写：对于MACE事件的高风险人群，LDL-C应降至更低的水平，更大的降幅。