难解“女人心”！女性冠心病的危害超乎你想象

近年来全世界范围内心血管疾病的发病率及病死率在不断上升，心血管疾病所造成的致残率给社会和家庭带来了巨大的经济负担。对于心血管疾病特别是冠心病的研究目前以男性患者较多，对于女性患者所做的相关研究甚少。但有研究表明女性冠心病的发病率在逐年上升，研究显示冠心病已成为女性的第一位杀手，女性心脏病死亡率是乳腺癌死亡率的4~6倍。

随着认识深入，人们发现无论是急性缺血还是慢性缺血，在病理生理、临床表现及治疗效果上，男性与女性患者之间存在明显差异。冠心病是女性致死的重要原因之一。

女性冠心病的危险因素、病理生理特点、临床表现、防治策略具有特殊性，患者知晓率及社会关注度较男性低。近年来，女性冠心病的患病率呈上升趋势，防控面临严峻挑战。

1 相比于男性，女性冠心病的防治存在哪些临床特点？

（1）发病年龄晚

45岁以前女性冠心病患病率显著低于男性，45岁以后女性患病率逐年增高，至60岁时男女患病率已无明显差别。冠状动脉性疾病在女性中的发生发展较男性平均晚5~10年。女性冠心病患者出现首次临床症状的年龄比男性要晚10年，首发心肌梗死的年龄比男性要晚20年。其机制尚不十分明确，普遍认为这是由雌激素的保护作用所导致的。尽管心血管疾病危险因素存在时间和地区差异，但在性别分布中并无差异。

相比男性，糖尿病对于女性来说是更强的冠心病危险因素，女性糖耐量受损发生率更高。其他冠心病危险因素包括抑郁及各种精神应激，女性较男性发生率更高，但与冠心病风险相关性是相似的。

（2）症状多不典型

女性冠心病的临床表现与男性不同，这一点已得到广泛的认同，究其原因可能与女性患者起病晚，症状表现不特异相关。稳定型心绞痛是女性冠心病最常见的初始症状，一般表现为胸闷、紧张或胸部压榨感。女性较男性更易出现无症状性心肌梗死，这些女性多为高龄、有糖尿病史，部分以心力衰竭为首发临床表现。这常常会干扰患者的自主判断和医生诊断，因此延迟入院及有效治疗，从而影响女性冠心病患者的预后。

（3）容易漏诊误诊

由于敏感性和特异性较低，众多冠心病检查手段对评价女性患者心脏缺血的价值有限。运动试验对女性冠心病的诊断价值尚无定论，有观点认为其特异性较差，假阳性率女性高于男性，建议采用运动影像学方法替代。女性患者冠状动脉造影的冠状动脉异常率往往低于具有相同症状的男性患者，CASS研究统计表明，大约50%有类似心绞痛症状的女性患者冠状动脉造影正常。

然而依据女性缺血症状评估（WISE）的血管内超声亚组研究结果，这些拥有“正常”冠状动脉的女性患者需要被重新评估，其结果发现近80%的上述女性患者存在明确的冠状动脉粥样硬化病变，其在女性患者中即使没有明显的冠状动脉阻塞表现，发生心肌梗死和心绞痛的概率也是男性的2倍，这可能是男性和女性在冠状动脉性心脏病中的最大区别。

（4）临床预后差

由于常伴有多种危险因素或合并多种疾病，女性冠心病患者的预后较男性差，急性心肌梗死（AMI）再发生率高，易并发脑梗死。首次发生AMI的女性患者院内及6个月死亡率均较高，更易出现充血性心衰、恶性室性心律失常甚至室壁破裂等并发症。

（5）血运重建风险高

女性冠心病患者发病时间晚，并发疾病多，基础状态差是血运重建风险高的一个重要原因，此外，女性冠心病患者的冠状动脉管径较细，加大了血运重建的难度。与男性相比，女性发生死亡、脑卒中、血管等手术操作相关并发症的概率更高。对于拟行PCI或CABG的高危女性患者，考虑采取保守的策略可能更加安全。

2 女性冠心病临床研究及诊治现状

近期的研究表明，冠状动脉性疾病死亡率的下降影响因素并未包括女性因素，女性的相关死亡率仍保持不变。既往临床试验中女性受试者的平均参加比例仅为30%，所以心血管疾病相关指南是根据以男性为主的研究对象的试验结果制定的，目前更多专注于女性冠心病的研究不断展开。

在充分的试验证据出现之前，按照心血管疾病预防指南针对个体化症状性心绞痛的治疗补充，对于存在胸痛的女性，若没有明显的冠状动脉阻塞表现，仍需要进行危险因素的分析，并依照危险分层予以治疗。综合归纳最新国内外指南和专家共识，对于女性冠心病患者临床实践要点如下：

1 无论是急性缺血还是慢性缺血。在病理生理、临床表现及治疗效果上，男性与女性患者之间存在明显差异。

2 冠状动脉造影术中进行功能学检测可以对冠状动脉造影“正常或近似正常”的女性胸痛患者提供更好的发病机制解释。

3 男性和女性冠心病患者药物治疗推荐是相同的。

4 不推荐对女性冠心病患者进行抑郁及焦虑的常规筛选和特殊处置。

5 尽管女性患者手术并发症（包括死亡、卒中及血管并发症）发生率高，但男性和女性血运重建的总体获益是相同的。

6 目前，对于心血管疾病的初级及二级预防均不推荐激素替代治疗。

3 小结

冠心病的病理基础是冠状动脉粥样硬化， 导致冠脉的主干及其分支发生狭窄、甚至堵塞，造成局部心肌血流灌注减少，发生缺血缺氧，引发心绞痛症状。随着病情的进展，心功能损伤也逐渐加重，最终可并发急性心肌梗死、心力衰竭等严重心血管事件，甚至发生猝死。

传统意义上认为女性因为有雌激素对血管壁的保护作用，故年轻时冠心病的发病率和病死率低于男性，但近几年来国内外研究表明女性冠心病发病率有显著升高的趋势，且趋于年轻化。相对于男性，女性冠心病临床特点存在一定的差异，很多情况下不能引起患者的足够认识，因此，可能影响后续的进一步诊断和治疗。

女性冠心病是一种多因素导致的冠脉病变。我们可以通过改变女性患者的可控危险因素如：糖尿病、肥胖、高血压，改变其不良生活方式包括：不合理膳食（高脂、高热量、高盐）、吸烟、缺少体力活动和进行心理干预，增加社会支持等方式来改善患者的预后。

此外，还可通过服用麝香保心丸等中成药进行预防与治疗。麝香保心丸由人工麝香、冰片、人参、蟾酥、人工牛黄等组成，具有芳香开窍、益气温阳，理气止痛功效，在祖国医学中是经典的治疗胸痛药物，有明确的扩张冠脉作用，可含服，可口服，疗效明确。

中国的《女性心血管防治指南》表明，对于女性冠心病要综合防治，根据危险分层进行治疗。我国女性占全世界女性的五分之一，因此，关注女性心血管健康不论从个人角度还是社会方面都是非常必要的。

参考文献：

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