综述：主动脉内球囊反搏在急性心肌梗死患者中的应用进展

心原性休克是心肌梗死的严重并发症，常继发于左心室大面积梗死或合并乳头肌断裂或者室间隔穿孔等机械并发症的患者[7]。尽管目前急性心肌梗死合并心原性休克的治疗策略已有快速发展，包括尽早血运重建和最优化药物治疗，其中PCI和CABG也取得了长足的进步，但心肌梗死合并心原性休克患者的病死率仍高达80%[8]。在溶栓治疗和PCI时代到来之前完成的多项大规模研究发现，使用IABP可以迅速稳定大多数泵衰竭患者的病情[9,10,11]。IABP在临床上已作为心原性休克的机械支持广泛应用。然而，随着IABP广泛应用于改善急性心肌梗死合并心原性休克患者的病情，其作用和有效性也开始通过回顾性和前瞻性试验被重新评估。

2．IABP在急性心肌梗死合并心原性休克患者中的临床应用研究

IABP-SHOCK Ⅱ研究[4]是一项多中心、随机研究，目的是评价IABP治疗急性心肌梗死合并心原性休克的有效性。研究将德国37个中心600例受试对象随机分配到IABP组和药物治疗组。95.8%的患者实施初次PCI，3.5%的患者实施CABG，而3.2%的患者没有进行血管再通治疗。在干预组，IABP在血管再通前置入还是血管再通后立即置入以保证血液动力学稳定，由术者决定。在此项研究中，IABP应用的平均时间是3.0d。最终的入选病例在IABP组和药物治疗组分别为298和300例。主要终点事件(30 d全因病死率)分别是39.7%和41.3%(相对危险比0.96，95%CI 0.79～1.17，P＝0.69)。各个安全终点事件，包括主要出血事件(3.3%比4.4%，P＝0.53)，败血症(15.7%比20.5%，P＝0.15)和卒中(0.7%比1.7%，P＝0.28)，在IABP组和药物治疗组之间差异均无统计学意义。研究结果向传统观念提出了挑战，在此项试验中，应用IABP并不能降低心肌梗死合并心原性休克患者30 d内的病死率，甚至次要终点差异也均无统计学意义。重要的是，IABP与任何不良事件的增多均无关，包括再发心肌梗死、支架内血栓形成、出血、败血症和卒中。

在IABP-SHOCK Ⅱ后续研究[5]中，595例患者完成了12个月的随访。研究结果显示，随访6个月IABP组病死率为48.7%，药物治疗组病死率为49.2%(P＝0.91)。随访12个月，IABP组155例(52%)患者死亡，对照组152例(51%)患者死亡(P＝0.91)。两组再发心肌梗死、再次血运重建及卒中差异也均无统计学意义。此研究支持了30 d随访研究的结果。此后进行的荟萃分析再次得出了与该研究一致的结果[12]，而且IABP组与药物治疗组相比，卒中和出血等不良事件发生率更高。

3．对IABP-SHOCK Ⅱ研究的客观评价：

尽管许多学者认为IABP-SHOCK Ⅱ是一个里程碑式研究，但是对于急性心肌梗死合并心原性休克患者是否应用IABP仍有一些问题值得考虑。首先是IABP置入时机问题，此项研究仅有13%左右的患者在PCI之前接受IABP治疗。尽管PCI术前接受IABP的患者与PCI术后接受IABP患者并没有显著差异，但IABP置入时机对研究结果产生影响的可能性仍不能完全排除。其次，IABP组301例患者中实际有13例患者没有使用IABP(患者死亡或不适合)，但仍然按照原先的设计方案进行结果分析。药物治疗组299例患者中有30例患者转到IABP组，或应用了较多的左心室辅助装置，如果IABP和左心室辅助装置对患者有益，这两个因素可能降低了药物治疗组的病死率。最后，研究者入选了右冠状动脉和左回旋支病变，两组患者中观察到的病死率都是大约40%，明显低于既往的注册研究。这意味着试验中入选的患者并不能代表真正意义的高危患者。综上所述，对于IABP在急性心肌梗死合并心原性休克患者中的临床疗效，有待纳入更多的患者以及更完整的血液动力学、临床病情危重程度评分等指标来进一步评估。

二、IABP在STEMI不合并心原性休克患者中的应用进展

1．我国STEMI患者的治疗现状：

我国心肌梗死的发病率在不断增加。China PEACE研究[13]显示，2001至2011年，我国急性心肌梗死住院患者人数增加4倍，但住院病死率及主要并发症发生率并无明显下降。研究结果表明，再灌注治疗10年间并无明显改善，是制约我国急性心肌梗死治疗效果提升的最大短板。近10多年以来，我国在心血管病领域的诊疗能力大幅提高，制定了大量指南[14,15]，但令人遗憾的是，在挽救生命、降低并发症方面，并没有任何改善。STEMI再灌注手段包括静脉溶栓、PCI等。成功的再灌注策略能够早期、完全、持久地开通梗死相关动脉，可以改善急性心肌梗死患者的预后[16,17,18]。STEMI患者行急诊PCI的风险较择期PCI患者增加，然而，急诊PCI前常规置入IABP是否可以获益目前还存在争论[19]。

2．IABP在STEMI不合并心原性休克患者中的应用研究：

CRISP-AMI研究[20]是一项前瞻性国际多中心随机对照试验，目的是观察急性前壁心肌梗死不合并心原性休克患者在胸痛发病6h内，直接PCI之前常规置入IABP能否减少心肌梗死面积(采用磁共振监测心肌梗死面积)。研究纳入337例患者，随机分为IABP组(急诊PCI前置入IABP，161例)和单纯PCI组(176例)，研究首要终点为心肌梗死面积的减少。结果显示，两组梗死面积的减少差异无统计学意义。其中，8.5%的单纯PCI组患者又进入了IABP组，在PCI之前或之后置入IABP。亚组分析显示，罪犯血管为左前降支近段病变患者和血流TIMI分级0或1级的患者应用IABP也没有减少心肌梗死面积。尽管PCI术前接受IABP大约会有10min的延搁，但这不可能影响两组之间的结果。这项研究的平均心肌梗死面积为40%，但并没有血液动力学受损的特征，提示心脏磁共振实际高估了心肌梗死面积，两组患者随后30d的较低病死率也证明了这一点。因此，更大面积心肌梗死患者是否可以从IABP中获益，仍然需要进一步研究。

Sjauw等[21]进行的一项荟萃分析纳入7项随机试验和9项观察性研究，旨在观察在急性心肌梗死合并或不合并心原性休克患者中IABP的应用效果，研究结果同样不支持IABP在高危STEMI患者中应用。

三、IABP在急性心肌梗死患者中应用的指南推荐

2013年美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)在STEMI治疗指南中将IABP应用由Ⅰ类推荐降级为Ⅱa类推荐，推荐应用于通过药物治疗病情不能尽快稳定的STEMI合并心原性休克患者[22]。2012年的欧洲心脏病学会(ESC)指南中，STEMI合并心原性休克使用IABP的推荐级别为Ⅱb[23]。2012年的中国PCI指南指出，在STEMI的血运重建治疗中，对无血液动力学障碍的患者应避免常规应用IABP(ⅢB)；对STEMI合并心原性休克患者不论发病时间，也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用IABP支持(IB)[15]。

四、结语

最近的前瞻性随机对照临床试验对IABP的应用提出了质疑，难道IABP真的没有用了吗？这也是目前困扰临床工作者的热点问题之一[24,25,26]。从事心血管急危重症的医师必须学会理性思考，才能在面对心脏重症患者时，做出正确的选择。虽然IABP在急性心肌梗死合并心原性休克患者中的临床应用意义仍存在争论，但是给予及时有效的血液动力学支持，以保持机体各脏器有效灌注，维持器官功能，从而改善患者预后和提高患者生存率，仍然是不容忽视的治疗方法。稳定血液动力学和及时的血运重建从而实现心肌再灌注、给予最优化的药物治疗方案减少血栓发生及降低心室重塑、维持心脏尽可能正常的形态结构及功能，是改善急性心肌梗死合并心原性休克患者生活质量及预后的重要方法。临床医师应用IABP需要更谨慎，应个体化选择治疗方案。IABP不推荐作为急性心肌梗死患者的常规辅助治疗手段，但对于血液动力学不稳定和合并心原性休克的患者，IABP或者其他左心室辅助装置的选用仍然有必要，而且应尽早应用。