2023 SCAI/HRS 经导管左心耳封堵术专家共识更新与解读

心房颤动（房颤）是常见的心律失常之一。房颤易增加急性脑梗死、急性心肌梗死等不良事件的发生风险。在非瓣膜性房颤患者中，90%的血栓由左心耳形成。尽管口服抗凝药（OAC）是房颤预防卒中的标准治疗方式，但仍存在诸多限制因素。其中，包括饮食限制、定期血液检查、高昂的费用以及患者个人原因（如高出血风险、药物过敏、肾功能障碍等）而无法长期耐受OAC。

多项临床试验证实，经导管左心耳封堵术（LAAC）可有效预防房颤时左心耳血栓的脱落，从而降低血栓栓塞事件引发的长期残疾或死亡的风险。其中，对于长期抗凝治疗禁忌的房颤患者，LAAC均被相关权威指南推荐为Ⅱb类治疗管理建议。

2023年3月27日，美国心血管造影和介入学会（SCAI）和美国心律学会（HRS）联合发布更新了关于LAAC的专家共识^[1]。新的共识提供了LAAC的循证最佳实践建议。因此，本文将对新的专家共识进行解读，以供临床参考。

一、患者选择

LAAC是一项适用于房颤患者的介入治疗，但选择合适的患者十分重要。在选择患者时，需要考虑风险因素、禁忌证以及生活质量等因素，医患共同决策对于确定最佳治疗方案至关重要。

美国和欧洲专业协会最近发布的指南都提出了对房颤患者进行LAAC的Ⅱb类建议，并提出了长期OAC的禁忌证。共识指出，适合LAAC的患者应符合非瓣膜性房颤，并根据欧洲心脏病学会（ESC）2020年和美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）2019年更新的房颤指南中的卒中预防的OAC的I类适应证标准，且CHA₂DS₂-VASc评分≥2（男性）或≥3（女性）。此外，患者应有高危出血风险（例如，高HAS-BLED评分≥3）或OAC不耐受（包括既往出血、跌倒风险、未控制的高血压、肾脏或肝脏功能衰竭、酒精摄入、同时使用抗血小板或非甾体类药物、高危风险职业、依从性差、国际标准化比值不稳定、OAC过敏和药物相互作用等因素）。患者预期寿命足够长（至少1年以上）并且生活质量可从LAAC中获益。此外，也应严格把握LACC的禁忌证如左心耳血栓。

二、医生和机构要求

LAAC是一项复杂的介入手术，需要经验丰富的医生和配备先进设备的医疗机构来进行。医生应接受相关培训和认证，并具备处理并发症的能力。医疗机构应具备完善的设备和团队，包括心脏电生理学专家、心脏影像学专家和手术室护理人员等。

共识对医生以及机构均做出明确要求，手术医生需具备基本的手术要求。

1 术者基本要求

已施行≥50次左心消融或结构性心脏病手术以及≥25次房间隔穿刺术。

2 技术保持

LAAC的医生应每2年内进行≥25次房间隔穿刺和＞12次LAAC。

3 医疗机构要求

包括会使用经食管超声心动图（TEE）或心内超声心动图（ICE）的术者、多学科团队以及现场心血管外科手术计划。这有助于为LAAC提供必要的支持和保障，并监测和改进LAAC的实施质量。

三、术前影像学检查

术前影像学检查对于LAAC手术的成功至关重要。它可以帮助医生选择合适的器械尺寸、评估左心耳解剖结构、评估血栓和漏斗状颈部以及确定导管路径等。常用的术前影像学检查包括超声心动图、心脏计算机断层扫描（CT）和核磁共振成像（MRI）等。

术前检查时，建议在0°、45°、90°和135°时获得左心耳的二维图像。首先应通过TEE和CT血管成像（CTA）图像测定左心耳锚定区以确定最佳左心耳长度。此外，沿着回旋支动脉轴线确定左心耳锚定区的最大宽度。深度尺寸是沿左心耳体部的直线，应在左心耳最大充盈（左室收缩期、平均左房压>12 mmHg）时进行测量。在进行延迟扫描时应注意充分保证造影剂填充，以避免对左心耳血栓的过度判读。封堵器选择的节段重建和分析应该以薄层扫描进行，理想的层厚是0.5~1.5 mm之间，并延迟成像以确保排除左心耳血栓。CTA图像展示了从 LAA 主叶的较大体发出的多叶。锚定区由一条红线描绘，从左心耳锚定区的中心到主叶根尖区域的中心（由橙色实线划定）。

图1   CTA显示了多叶左心耳形态

四、术中影像学检查

术中影像学检查在LAAC中也起着至关重要的作用。它可以帮助医生准确定位左心耳、确认器械的放置位置、评估封堵效果以及排除并发症等。常用的术中影像学检查包括TEE和ICE等。

共识也强烈建议在所有LAAC中使用术中影像学指导。术中影像对于排除左房血栓、监测心包积液、指导房间隔穿刺、封堵器植入、稳定性判断、评估压缩比和残余漏的可视化以及医源性房间隔缺损的评估必不可少；不建议仅进行X线透视而不使用TEE或ICE。

图2. 荧光透视图上的相应图像（显示心内超声心动图[ICE]探头位置）、ICE视图和相应的经食管超声心动图同一患者的超声心动图（TEE）视图。（A） 荧光镜检查显示ICE探针位于左心房的后屈曲位置（也显示VersaCross导线位于左心房），（B）左心房后弯位置的ICE探头的图像，（C）经食管超声心动图45°视图的图像。（D） 荧光镜检查显示ICE探头位于左心房中的鞘上位置，（E）来自鞘上左心房位置的ICE探针的图像，（F）来自TEE的0°视图图像。（G） 荧光镜检查显示ICE探头在左上肺静脉中，（H）来自左上肺血管中的ICE探针的图像，（I）来自TEE的90°视图的图像。

五、安全有效的手术过程

静脉穿刺、抗凝、房间隔穿刺、输送鞘选择和放置、左房压力测量、封堵器展开应根据不同的封堵器装置的说明书进行。LAAC的安全和有效性取决于技术操作的质量。在手术中，医生需要选择合适的器械尺寸和型号，并且熟练操作导管插入、位置确认和器械释放等步骤。术中应使用最新的三维重建技术和影像引导设备，以确保手术的准确性和成功率。

1 静脉穿刺

LAAC应通过右股静脉进行，并辅以微创穿刺技术和超声引导。

2 抗凝

在手术过程中使用普通肝素以实现治疗性抗凝，并频繁监测激活全血凝固时间（ACT）以达到250至300秒的合适水平。

3 房间隔穿刺位置

在进行房间隔穿刺时应选择房间隔下方和后方。

4 输送鞘的选择

每种商用封堵器均有厂商推荐的特定输送鞘。

5 将输送鞘进入左心耳

房间隔完成后，通过在肺静脉中使用加硬支撑导丝或在左心房中使用5F/6F直曲型猪尾导管，将输送鞘引入左心房。

6 左心房测压

测量左房压力有助于在房间隔穿刺过程中确认左房的位置，建议左心房平均压≥12 mmHg以在手术过程中正确测量左心耳，以确保选择合适尺寸，避免选择太小的封堵器而造成器械栓塞风险。

7 LAAC封堵器展开

术者应参考制造商的使用说明，并应遵守既定的标准，以确保正确定位封堵器。此外，还应注意确保适当的封堵器尺寸、锚定、左心耳内的定位以及无明显封堵器残余漏。

六、LAAC相关并发症的识别、规避和处理

LAAC可并发相关风险，如心包积液、器械脱落、器械相关血栓等。为了避免这些并发症的发生，医生需严格把握手术技术和操作步骤。术中监测和影像学检查可帮助医生及时识别并发症的发生，并采取相应治疗措施，如抗凝治疗、器械闭合等。术者需要掌握LAAC相关并发症的识别、规避和处理。

此外，出院前应行二维经胸超声心动图检查，以排除心包积液和器械栓塞。术后当天观察数小时后若无相关并发症或心包积液即可出院。

在PROTECT AF随机对照试验中，8.7%的患者出现并发症，主要包括严重心包积液（4.8%）、器械栓塞（0.6%）、空气栓塞（0.6%）、手术相关卒中（0.9%）和出血（0.6%）。

1 心包积液

每次LAAC手术开始和结束时都应进行心包腔成像，以评估心包积液。

2 围术期卒中

PROTECT AF试验^[2]中发现的第二个主要并发症是术中卒中，随着经验的积累，卒中已显著减少。

3 封堵器栓塞

这种并发症并不常见。在NCDR LAAO注册研究中，报告了30例（0.07%）器械栓塞，对WATCHMAN和Amplatzer Cardiac Plug封堵器报告的病例进行了系统回顾，共报告了31例。

4 其他并发症

NCDR LAAO记录了其他严重的手术并发症，院内出血事件占1.25%，重大血管相关并发症占0.15%

下表总结了LAAC手术并发症：

七、晚期不良事件的识别和管理

LAAC手术后需要进行定期影像学监测以评估是否存在血栓和残余漏的情况。晚期不良事件如器械侵蚀、感染和镍过敏等罕见并发症的发生也需要及时识别和管理。此外，术后抗凝治疗的选择和持续时间也是一个重要的问题，需根据具体情况进行个体化的决策。对于器械相关血栓这一较常见的晚期不良事件，应采用抗凝治疗。具体为每隔45~90天重复一次影像学检查，以评价最后终止抗凝治疗后的恢复情况。此外，LAAC植入后施行TEE或ICE、出院前施行二维经胸超声心动图以及LAAC后45~90天进行TEE或心脏CT成像监测有助于识别器械相关血栓以及封堵器周围残余漏。在临床实践中，术后影像学检查的时间选择存在差异。共识指出，建议在LAAC后45~90天进行 TEE或心脏CT成像检查评估器械周围残余漏和器械相关血栓形成。

通常建议对LAAC器械植入后于下列三个时间节点进行影像学检查：

（1）LAAC植入后立即评估心包积液、器械稳定性和器械周围残余漏（使用TEE或ICE）；

（2）出院前评估新发心包积液和器械栓塞（使用二维经胸超声心动图）；

（3）植入LAAO器械后第45天，评估LAAC器械的封堵情况及是否存在器械周围残余漏。下表显示封堵器植入后不同时间点的最佳影像学选择。

注：+++ = 强烈推荐；++ =较少强烈建议；+ = 推荐；- = 不需要。

八、LAAC的前景

LAAC作为一种介入治疗手段，未来有着广阔的发展前景。随着新型器械的不断研发和推出，LAAC的选择将变得更加多样化。同时，随着临床研究的深入和技术的进步，LAAC手术的安全性和有效性将得到进一步提升。此外，LAAC与其他手术联合实行也应值得关注，这将有望为患者提供更加全面诊疗策略。目前已开展OPTION试验、aMAZE研究以及WATCH-TAVR试验等多项大型随机临床试验，但在试验结果未公布前，一般不常规推荐联合LAAC的治疗。