脑卒中的康复评定及治疗

脑卒中的康复评定是对脑卒中患者所存留的或丧失的功能进行识别和测定，以鉴别患者存在的功能障碍，判断其严重程度，估计功能恢复的潜在能力，以制定科学的康复计划；

同时监测患者的功能变化，以判断康复治疗的效果，对患者的疾病结局做出合理的评价。因此，脑卒中康复评定的组成部分有两个方面，一是识别问题所在，二是确定问题的严重程度。

按照WHO通过的ICF的定义，由于损伤‐活动受限‐参与的局限性是三个不同的概念，三者之间虽然有因果关系却并无程度上平行存在的关系，因此，必须从三个不同水平按不同需要进行定性或定量的评定。

阶段性的评定对患者的康复有指导意义，可以随时判定康复医疗的效果，修订康复计划。最终通过康复评定的结果，确定患者的康复后果，同时有利于控制康复医疗的质量。

在脑卒中的康复评定（特别在进行临床研究）时，按照WHO脑卒中康复的专家委员会的建议，有几点需要注意：

1、时间的起点

应把发作的当天作为起点。其他时间可以作为辅助，但绝不能代替发病当天作为评定的起点，例如：绝不能把进入医疗单位或康复机构的时间作为唯一的记录时间。

2、脑卒中的次数

除特殊要求外，为了研究而评定应仅限于第一次发作者。对于复发病例，应另行记录，并说明既往发病的情况。对一般临床工作，则不论发作次数，均应在恰当记录后予以评定。

3、病侧的说明

对完全性脑卒中病侧的说明应以脑的损伤侧为准，而不是以外周的神经功能缺损的表现侧（如左侧或右侧偏瘫）来描述。

4、影像学资料

用影像学资料进行分类研究时，应使用同一种影像学技术，即CT或MRI。而只为临床诊断时，则任何影像学资料均可。

5、记录

除记录人口学资料外，还应当记录患者的并发症以及废用、误用的情况。

6、观察的时间间隔

为了便于比较性研究，建议的最小间隔为发病当天和第28天。长期观察应记录3、6、12个月或更长的时间。仅为临床需要则不受以上限制。

美国国立研究院脑卒中评定表

 NIHStroke Scale，NIHSS

确定治疗目标

近期目标：

预防脑卒中后可能发生的压疮、肺部感染或吸入性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等并发症，改善受损的感觉、运动、语言、认知和心理等功能，改善或恢复日常生活活动能力。

远期目标：

提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力，促进脑卒中患者重返社会。

物理治疗

物理因子治疗：

当肌张力低下时：

治疗时的电极放置在关节活动的主动肌群上，诱发肌肉收缩，产生关节活动。

1、治疗目的是改善偏瘫肩的半脱位，诱发肩部肌群的活动，电极可以放在偏瘫侧的冈上肌、三角肌的前部和中部；

2、治疗目的是诱发上肢的伸肌活动，电极放在肱三头肌、前臂的伸肌；

3、治疗目的是改善下肢的屈膝、踝背伸，电极放在下肢的屈膝肌群 （股二头肌、半腱肌、半膜肌）和胫前肌上。

当肌张力增高 （痉挛）时：

治疗时的电极放在关节活动的拮抗肌上，产生反方向活动。

1、上肢屈肘肌群张力增高时可以将电极放在伸肘肌群 （肱三头肌）上；

2、下肢伸肌肌张力增高时，电极可以放在屈膝肌群 （腘绳肌）和踝背屈 （胫前肌）上。

上述电极的摆放方式可以对抗上肢的屈肌痉挛和下肢的伸肌痉挛模式。

近十余年来，基于运动控制理论的多通道功能性电刺激整合了多关节、多组肌群的协同运动，比较好地体现了功能导向治疗，越来越受到临床的关注和应用。

运动治疗：

以主、被动活动关节和肌肉，鼓励患者主动参与为核心。强调的是循序渐进、由易到难。

治疗体位从卧位、坐位到站立位。典型代表包括Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术和PNF技术，目前国外将这一类技术称之为脑卒中治疗的传统神经发育治疗。

基于运动控制理论的治疗技术：

20世纪90年代，“脑的十年”研究为脑卒中康复提供了更新理念，基于运动控制理论的康复治疗技术不断出现，如运动再学习、强制性使用、想象疗法、镜像治疗、机器人等。

更有一些将几种技术结合起来运用到脑卒中的临床康复治疗，如机器人结合功能性电刺激技术。这些基于运动控制理论的新技术将是未来脑卒中康复治疗的发展方向。

作业

治疗

日常生活活动训练：

包括以下几个方面。

穿衣活动：

穿脱衣服、鞋袜等，穿衣时先穿患肢，脱衣时先脱健肢的顺序练习，同时反复练习拉上裤子和脱下裤子动作，以便独立如厕。

进食活动：

利用握筷或匙进食，手持杯子饮水，削苹果皮后食入。

居住活动：

利用房间设备，如床、车、浴缸、厕所、轮椅等，整理房间，物品的摆放，物品的移动。

行动变化：

改变体位、移动身体、翻身、坐起、躺下、卧位左右翻身、坐位转移、站立、坐下、步行或利用轮椅。

个人卫生：

应用自助具刷牙、洗脸、洗手、洗毛巾、修剪指甲、剃须等整容动作，练习自己。

洗浴，用厕等基本技能，可以带支具或利用特殊工具进行，逐渐练习到生活自理。

职业技能训练：

进行适当的基本劳动或逐渐掌握工作的技巧训练，如打字、电子计算机的应用、装配机械设备、烹调、文件归档、报纸分类、绘画、书法等，使患者达到重新就业的需要。作业治疗应侧重进行应用性训练。

结构性作业训练：

按照要求完成一件成品，如进行编织毛衣、泥塑、制陶、雕刻等作业训练。

娱乐性治疗：

组织患者参加棋牌、音乐、舞蹈、游戏，观看书画或球赛，以及力所能及的文艺、体育活动。

言语与吞咽治疗

对于存在言语障碍和 （或）吞咽障碍的患者应进行针对性的治疗。

康复辅具

助行器、轮椅：

可帮助患者出行，增加患者的活动范围，有利于患者接触社会，参与社会活动。

矫形器：

可以矫正痉挛和畸形，如矫正腕关节、指关节的屈曲畸形，足下垂和足内翻畸形等。

康复机器人：

是近年来发展迅速的一类设备。由于此类设备是基于运动控制理论，将高科技应用到脑卒中患者功能恢复的康复治疗中。

药物治疗

1、治疗脑梗死常用药物

在发病的早期或急性期药物治疗的作用比较明显：

血小板功能抑制剂：

阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹啶。

钙通道阻滞剂：

尼卡地平、尼莫地平、氟桂利嗪。

脑代谢活化剂：

ATP、细胞色素 C、辅酶 A、胞磷胆碱、吡乙酰胺等。

2、治疗脑出血常用药物

甘露醇、山梨醇、复方甘油注射液、尿素、高渗葡萄糖、血清白蛋白等。

中医治疗

按照中医理论选择相应的治疗方法。如针灸和中医的手法按摩都可以应用于脑卒中康复，但应根据肢体恢复的不同阶段进行选择。

弛缓阶段：

以提高肌张力为主要目标。如可以通过一些兴奋或强刺激的针灸或按摩手法，促进局部的血液循环，刺激肌肉，提高肌张力。

痉挛阶段：

以降低肌张力，缓解痉挛为主要目标。如采用平和的针刺手法或轻柔缓慢的按摩手法，使痉挛状态逐渐得到松弛，有利于功能训练。此外，也可以在做运动治疗和作业治疗之前，给予舒适的按摩，增加功能训练的协调性。

心理治疗

对存在焦虑、抑郁的患者，医生、治疗师和护士为患者实施治疗或交流时要针对具体情况进行心理疏导与心理支持，对已经形成心理疾病的患者要及时请精神科或心理科会诊。