Circulation：心衰患者纵向使用和强化指南指导药物治疗方面的性别差异

心力衰竭(HF)影响着全球大量人口,每年新诊断出约960000例HF病例，凸显了这一健康问题的广泛流行性和解决这一健康问题的重要性。在射血分数降低的心力衰竭患者(HFrEF)中，遵循指南指导的药物治疗(GDMT)降低了全因死亡和住院治疗的风险，其包括：(1)血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)；(2)β受体阻滞剂(例如比索洛尔、卡维地洛或琥珀酸美托洛尔)；(3)盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)。在HF患者中遵循GDMT的益处是渐进并且快速累积的，可以在心衰住院后几周内得到体现。目前美国现行的所有指南均建议在HFrEF诊断后尽早开始并逐渐增加多种GDMT的剂量，然而，由于处方率以及剂量增加至指南推荐最大耐受剂量的比例较低，目前临床上对GDMT的使用仍然不足。

尽管男性和女性患者患临床心力衰竭的终生风险相似，但在心力衰竭类型、危险因素和心力衰竭临床表现方面存在显著的性别差异。与男性相比，女性患者相较患射血分数保留的HF、患HFrEF可能性更小，在诊断时年龄更大。女性患者不太可能接受循证设备治疗或接受冠状动脉血运重建术，并且更有可能接受导致心力衰竭恶化的治疗。此外，女性HF患者的症状负担更高，与健康相关的生活质量更差，再入院的长期风险更高，心衰住院后的生存时间更短。

2024年1月23日，美国德州大学西南医学中心心血管内科和德州大学休斯顿健康科学中心公共卫生学院的Ambarish Pandey和Sarah E. Messiah教授团队在Circulation (IF=37.8)杂志在线发表题为“Sex Disparities in Longitudinal Use and Intensification of Guideline-Directed Medical Therapy Among Patients With Newly Diagnosed Heart Failure With Reduced Ejection Fraction”的研究论文，揭示了在诊断12个月内，HFrEF女性患者与男性患者相比，指南指导药物治疗的使用率较低，并且在使用私人保险和年轻患者中，GDMT使用方面的性别差异更为明显。

作者纳入了2016至2020年Optum deidentified Clinformatics Data Mart数据库中的HFrEF患者，该数据库源自大型商业和Medicare Advantage健康计划成员的数据库。主要结局是在HFrEF诊断后12个月内达到最佳GDMT，即达到≥50%的β受体阻滞剂目标剂量加上≥50%的ACE抑制剂或ARB目标剂量，或任何剂量的ARNI加任何剂量的MRA。

研究队列最终纳入了63759名患者(平均年龄71.3岁；15.2%为非西班牙裔黑人；56.6%为男性)。诊断后12个月时，6.2%的患者达到了最佳GDMT。相较男性，女性HFrEF患者在每个GDMT类别中的使用率较低，并且在随访的每个时间点对最佳GDMT的使用率较低。

作者通过使用调整后的Cox比例风险模型的事件时间分析来评估随访中达到最佳GDMT的概率以及预测因素。在调整后的Cox模型中，女性诊断后达到最佳GDMT的概率比男性低23%(风险比[HR], 0.77 [95%CI, 0.71–0.83]；P<0.001)。与使用联邦医疗保险患者相比，HFrEF诊断后使用GDMT的性别差异在有商业保险的患者(女性vs.男性：HR, 0.66 [95%CI, 0.58–0.76])中最为明显(HR, 0.85 [95%CI, 0.77–0.92])；Pinteraction性别×保险状况=0.005)，与老年患者(年龄≥65岁：HR, 87)相比，年轻患者(年龄<65岁：HR, 0.65 [95%CI, 0.58-0.74])为0.87 [95%CI, 0.80–0.96]) Pinteraction性别×年龄=0.009)。

综上，本研究揭示了指南指导的药物治疗使用不足，特别是在女性患者中，这凸显了需要采取有针对性的干预措施，以改善整体指南指导的药物治疗处方并缩小其使用中的性别差异。

美国德州大学西南医学中心心血管内科Andrew Sumarsono助理教授、德州大学休斯顿健康科学中心公共卫生学院谢璐宇博士以及Neil Keshvani博士为本文共同第一作者。该项研究得到了美国国立卫生研究院(R01MD011686)、美国国家心肺血液研究所(5T32HL125247-09)、德克萨斯州卫生资源临床奖学金、吉利德科学研究学者计划、Applied Therapeutics、国家老龄化研究所(GEMSSTAR  1R03AG067960-01)、国家少数民族健康与差异研究所(R01MD017529)、美国心脏协会(23DSG1154425)及Myovista Research的资助。

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