长时间吸脂和脂肪填充过程中心脏骤停：病例报告

Hey guys，吸脂术是一种流行的美容外科手术，可以在局部、区域或全身麻醉下使用多种外科技术进行。它于20世纪70年代首次实施。它被认为是一种相对安全的手术，并发症发生率为0.25%，总死亡率低于0.002% 。然而，随着手术数量的增加，越来越多的并发症被报道。这些并发症从轻微(如血清肿、局部麻醉中毒、不对称和/或色素沉着过度)到严重(如内脏穿孔、出血、静脉血栓栓塞、感染、坏死性筋膜炎和脂肪栓塞)。脂肪栓塞综合征(FES)是抽脂术后最严重的并发症之一，无论有无脂肪填充，都可能导致显著的发病率和/或死亡率。

FES是一种罕见但危及生命的疾病，代表着对循环游离脂肪酸的全身性炎症反应。尽管罕见，但FES可能发展到威胁生命的情况，据报道其死亡率高达15-36%。此外，由于其非特异性的表现以及非特异性的实验室工作和影像学发现，其诊断具有挑战性。

在这里，作者提出了一个心脏骤停的案例，由于功能性内窥镜手术，在一个漫长的吸脂手术。作者的目的是强调它在吸脂术中的表现，以及它的鉴别诊断和救治困境。

案例展示

一名29岁的女性，没有任何已知的既往疾病，被选择性地接受腹部、背部、大腿和上臂抽脂以及乳房和臀部脂肪填充。她肥胖(二级肥胖)，体重指数为38.5千克/米2(96公斤，1.58米)。她的常规术前血液检查并不显著。

在手术180分钟和抽吸6500毫升液体后，二氧化碳描记图读数显示在开始脂肪填充前从36毫米汞柱突然下降到8毫米汞柱。立即检测到心脏骤停，并伴有无脉电活动节律。患者很快被翻转到仰卧位。在自主循环恢复之前，需要进行两个循环的心肺复苏(CPR ),无需除颤。患者在心肺复苏后出现持续低血压，需要输注肾上腺素以维持50-60 mmHg的平均血压(MBP)。手术被中止，患者被转移至外科重症监护室(SICU)接受进一步治疗。

在SICU，生命体征显示呼吸频率为每分钟45次，体温为38.6摄氏度。她的初始动脉血气显示严重缺氧(PaO2100%氧气时为62毫米汞柱)。此外，气管内导管流出大量泡沫状分泌物。她没有任何皮肤表现。SICU入院后，立即进行的实验室检查显示血红蛋白和血小板水平较低，白细胞总数、c-反应蛋白(CRP)、血清乳酸和d-二聚体水平升高。她的肾功能测试和肝功能测试并无异常(表1)。她的初始胸片显示双侧弥漫性肺泡混浊，提示急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(图1)。

表1

图1：胸部平片(便携式)显示双侧弥漫性肺部阴影和心脏扩大，提示ARDS

ARDS:急性呼吸窘迫综合征

此时的鉴别诊断包括导致心脏骤停的严重低血容量性休克、继发于深静脉血栓形成(DVT)的肺大骤雨和FES。通过下腔静脉的多普勒评估排除了低血容量性休克，其显示了充分的充盈和减少的可压缩性(图片与停搏后状态一致)，以及腹部的自由超声评估。双下肢静脉系统的彩色多普勒评估未显示任何深静脉血栓的迹象。因此，排除了肺部大骤雨。她的超声心动图显示整体运动功能减退，射血分数(EF)为38%。

在SICU，支持性治疗以去甲肾上腺素输注的形式持续进行，以维持她的平均动脉压MBP。根据ARDS方案进行通气支持:低潮气量，峰值压力控制在30 mmHg，无肌松药，允许性高碳酸血症。根据当地医院的政策，开始使用抗生素、镇静剂和止痛剂。氢化可的松100毫克，每6小时一次，持续5天，作为类固醇弹丸疗法。第二天，她的PaO2尽管有持续的通气支持，但在100%氧气下逐渐下降到28 mmHg。发烧是持续的。幸运的是，从第四天开始，患者在低氧指数(PaO)方面表现出逐渐有希望的改善，这允许逐渐减少变力支持并脱离机械通气。

第六天，一般情况稳定，她出院到普通病房。又过了三天，她出院回家，情况良好稳定。她在心脏科门诊接受了三个月的随访，超声心动图显示心脏收缩功能改善(EF 58%，无静息室壁运动异常)。

讨论

文献中描述了两种不同的临床实体：脂肪栓塞和FES。脂肪栓塞是指血液循环中出现肉眼可见的脂肪碎片，在吸脂和脂肪填充手术后经常被报道，估计发生率高达8.5%。然而，在1986年吸脂术后首次描述的FES有所不同，因为它代表了对脂肪栓塞存在的全身性多器官炎症反应，并可能导致多器官功能障碍。在最近的一项系统综述中，包括来自3，583名患者的104篇文章和数据，并讨论了大体积吸脂术(LVL)的安全性，作者根据美国整形外科医生协会的定义，将LVL定义为在单次手术中移除5，000 mL或更多的抽吸物。然而，他们并没有报道在LVL术后FES是一个主要的并发症。

FES的病理生理学包括由不同炎症介质释放和血小板聚集引起的内皮损伤。已经有多种理论被假设来解释吸脂术后FES的发生。力学理论认为，吸脂部位的脂肪滴进入附近的损伤血管，并在体循环中行进，直到到达肺血管床，如果脂肪滴的尺寸大于其直径，则肺血管床可能被堵塞。同样，脂肪滴可能沉积在任何其他器官，如大脑。另一种理论依赖于游离脂肪酸的生物化学作用，由于响应组织创伤的儿茶酚胺释放的作用，游离脂肪酸增加了全身循环。游离脂肪酸破坏肺细胞并导致毛细血管内皮损伤，从而增加其渗透性，导致化学性肺炎和ARDS的发展。这一理论得到了相关的细胞因子和自由基水平增加的支持。

吸脂手术后，FES的严重程度是可变的，可能是亚临床的。在最初的48小时内，发病通常是逐渐的。Von Bergman描述的经典三联征仅出现在0.5-2%的病例中，包括呼吸、神经和皮肤表现。在本病例中，她二氧化碳描记图读数的突然下降是第一个警告信号，紧接着是心脏骤停。苏醒后，她出现了典型的低氧血症、呼吸急促和发烧的主要症状。她没有任何皮肤表现。她的实验室检查仅对新的血小板减少症和炎症标志物升高有意义。根据前面提到的诊断标准，根据Gurd和Wilson的FES标准，患者出现了两个主要标准和三个次要标准，这高度提示了FES。

此外，根据Schonfeld的FES指数，患者得分为10/16分。在最初的几天里，患者的病情不稳定，无法接受胸部增强CT检查。然而，她的胸部放射摄影提示急性呼吸窘迫综合征。之后，没有进行CT检查，因为使用诊断标准诊断了FES，排除了其他鉴别诊断，事实上，她的病情逐渐好转。相关的低射血分数归因于心脏骤停后状态，并在随访的超声心动图中显示出良好的改善。治疗依赖于充分的通气和血液动力学支持，以及类固醇的使用。SICU的持续镇静可能是掩盖FES神经表现的原因。此外，她没有出现任何皮肤症状。幸运的是，她的病情逐渐好转，在心内科和整形外科门诊的随访中没有任何其他情况。

结论

脂肪抽吸和脂肪填充过程中的心脏骤停是一种可怕的并发症，可能由于FES而发生在健康人身上。预防FES是重要的，已经推荐了一些技术技巧，如缩短手术时间、减少抽吸脂肪量和使用更大的套管。其诊断依赖于高指数的临床怀疑和特殊标准和评分系统的使用。由于治疗方法不同，应排除其他鉴别诊断。管理依赖于保守措施，有/没有类固醇管理。结果取决于早期诊断和适当的治疗方案。

参考文献

1. Foula AS, Ahmed MA, Foula MS, Nassar MW. Sudden Cardiac Arrest During a Prolonged Liposuction and Lipofilling Procedure: A Case Report. Cureus. 2022 Jun 16;14(6):e25985. doi: 10.7759/cureus.25985. PMID: 35855235; PMCID: PMC9286308.