事故 | 这起重大院内感染曾导致2人判刑1人自杀

2017-02-10 佚名 医学影像服务中心

院内感染问题无小事,医院所有科室及医护人员均要重视,放射科也不例外。

1995年台湾荣民总医院发生了一起震惊全球的院内感染事件,该事件也是全球史上首例疟疾院内感染事件。事情经过如下。

1995年10月,台北荣民总医院先后爆发六起疟疾个案,由于台湾疟疾已绝迹三十多年,且六名病患都未曾出国。经追查发现该六名患者于当月5日下午都曾接受该院放射科CT(计算机断层扫描)检查。

进一步调查发现,在六人检查之前,一名李姓病患刚刚在该科做过CT检查,而该病患是从尼日利亚回国,因忽冷忽热、黄疸等症状就诊。检查时,该病患含有疟原虫的血液回流,进而污染整个注射筒对比剂,导致后续接手使用该设备的医师在替六名病患做检查时,接连感染疟疾。

本次事件共造成四名病患死亡,虽然事后台北荣民总医院与被害人、被害人家属达成和解。但是经过法院九年多的审理,最终和本事件相关的三名医师均被判刑,其中放射科主任因业务过失致死罪判刑一年六个月,当班接诊医生被判刑一年四个月,以上两人均无缓刑。案发时负责维护、调试该设备的医生被判一年两个月、缓刑三年。此外,还有一名医生因此自杀。时任台北荣总院长彭芳谷则被记申诫。

导致本次惨案发生的原因主要有:

1、该医院放射科的CT机注射筒、螺旋导管重复使用。由于健康保险不给付,放射科为求节省成本以及绩效考虑,未让病人「一人一套」,即每人每次更换注射筒、螺旋导管,完全违反「无菌观念」的医学最高指导原则,终而酿成悲剧。

2、放射科主任对无菌观念的概念淡薄。事发前该科室副护士长对造影剂注射器使用违反无菌操作原则,多次向科室主任反应无果,从而导致此悲剧发生。

以下是【医学影像服务中心】收集整理的有关高压注射器污染原因及应对措施,以供参考。

一、高压注射器装置有哪些被污染的可能

1.在安装高压注射器过程中手有可能接触到接头部位。

2.一个病人注射结束后,下一个病人没来,而注射器的活塞没能及时退到注射器根部,造成高压注射器内壁在空气中暴露时间过长,而被污染。

3.抽吸药物时取下连接管的接头没有放置无菌环境中。

4.有些高压注射器抽吸药物时,需将药物瓶塞完全打开,空气中的灰尘,手部的碎屑有污染液体的可能。

应对措施:

操作环境整洁,护士认真洗手,待干后方可操作在整个高压注射器的使用过程中,要严格按无菌操作原则操作。

二、有交叉感染的可能

有些高压注射器没有正压系统,护士在静脉穿刺前,如果止血带约束时间过长,造成病人血管内压力过高,护士在静脉穿刺成功后头皮针会过度回血,回血过多会对高压注射器外管接头污染,这样会对下一位注射的患者造成很大风险。

应对措施:

在高压注射器的外管与头皮针之间加一30cm长的小连接管。

惨痛教训震撼医界,希望中国所有医院放射科都应该引此为鉴,严格遵守高压注射器的无菌操作原则,以及对医疗器械的一人一用、消毒程序的严格把关,避免悲剧再度重演。



版权声明:
本网站所有注明“来源:梅斯医学”或“来源:MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:梅斯医学”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。
在此留言

相关资讯

Aliment Pharmacol Ther:益生菌还能预防院内感染!

来自意大利的随机对照试验表明,益生菌乳酸菌GG、维生素B和C、以及锌混合物,可以预防儿童院内感染。来自费德里科二世大学的Alfredo Guarino博士和同事随机分配90例年龄6个月至5岁的儿童(平均年龄为25个月;50名为男孩)接受上述提到的混合物,或安慰剂;从住院第一天开始,持续15天。患者出院后7天和3个月随访患者,评估胃肠道和呼吸道医院感染的发生率。总体而言,20%的儿童发生院内感染;治

带病坚持工作,医生为啥还会感觉内疚?

在线发表于JAMA的一项小调查研究显示,尽管医生们知道自己的带病状态可能会增加患者感染的风险,但是很多临床医生仍然会带病工作。

NEJM:MERS-CoV可引起院内感染

MERS-CoV即新型中东冠状病毒,在2012年9月被首次报道。沙特阿拉伯学者的一项研究显示,MERS-CoV可人传人,并已在当地的一间医院出现院内爆发。在统计期间共出现23个病例,其中21个为院内获得。除此之外,亦有医务人员感染。这种情况可带来较大的死亡负担。相关论文2013年8月1日在线发表于《新英格兰医学杂志》(NEJM)。 该研究记录了临床和人口统计学信息,并确定潜在的接触和暴露。患者和