BMC Cardiovascular Disorders：当一根长针扎进心脏 1 个月以上，人还活着！怎么取出针？——BMC期刊病例报道
2021-06-28 “心关注”公众号 “心关注”公众号
一、前言
一、前言
在临床中，心脏异物相当罕见，在为数不多的案例中，以金属异物报道居多。异物多见于右心室，这可能与右心室的解剖位置相关——异物可从胸骨干侧的左前胸进入，也可从外周静脉流入右心腔。不过，多数患者并无十分典型的临床症状与体征。
由于心脏处于持续跳动中，心脏内金属异物容易造成损伤，不仅可能会引起出血和休克，还可能引发心包积液和心包填塞，造成难以预料的严重后果。当异物损伤心脏瓣膜或相关结构时，还可导致心力衰竭及心内膜炎。一些情况下，可通过微创手术清除异物，也可能需要在体外循环下行开胸手术治疗。
山东大学齐鲁医院心外科曹广庆教授团队近期报道了一例两岁女性患儿因心脏内针头异物引发的二尖瓣反流和心内膜炎，已于近日将结果发表在了《BMC Cardiovascular Disorders》杂志上。
二、病例详情
病史时间线：
① 过去不确定的时间点，针头扎进了该2岁女性患儿体内；
② 一个月前出现间歇热；
③ 2小时前患儿突发呼吸短促、胸闷而被送入急诊；
④ 目前，已送至急诊室。
目前，患儿包括心率和血压在内的血流动力学稳定。在过去一个月，患儿出现间歇性发热，最高体温达到39°C。心尖听诊区闻及3/6级收缩期杂音，心电图基本正常。胸部X光(图1)和胸部CT(图2)显示，一根针从患儿胸壁插入到心脏腔内：
图 1：胸部X片，红色箭头指向针的位置
图 2：高分辨率胸部CT。箭头指向表示针穿过心脏的进、出与延伸
超声心动图提示严重二尖瓣脱垂及反流(图3)，针头插入左心室及乳头肌(图4)：
图 3：超声心动图显示严重二尖瓣返流
图 4：超声心动图显示针有插入心脏腔内(红色箭头指向)
病史问诊中，患儿家属并不清楚针头来历及穿入情况。在排除手术禁忌症后，实施开胸手术，发现患儿左心室表面严重增生并与心包粘连，未观察到针头所在。
当在体外循环支持下，心脏停跳后，术者观察到针头经右心房-房间隔穿过前乳头肌，进入左心室后壁。前乳头肌和腱索部分损伤，并表现出感染性心内膜炎相关改变。
术者从二尖瓣瓣口处取出金属针(图5B)，并将腱索附着在乳头肌上。然而，部分腱索和乳头肌损伤，二尖瓣中至重度反流。对此，术者采用双孔(边对边)二尖瓣成形术修复二尖瓣(图5A)。
图 5A：双孔二尖瓣成形术修复二尖瓣；B：取出的金属针；C：左心室与心包黏连；D：缝合
术中经食管超声心动图(TEE)提示二尖瓣轻度反流(视频1)，如下视频：
视频 1：TEE显示二尖瓣轻度反流，未见二尖瓣狭窄
手术最后，术者将左心室表面从心包分离，采用褥式缝合缝合开口(图5C-D)。患儿最终于术后26天顺利康复出院。
此外，患儿在入院前接受过抗生素治疗，术前血培养阴性。不过，根据《2015年ESC感染性心内膜炎管理指南》，患儿影像学检查阳性、发热(>38℃)，存在血管征象和易感因素，故可作诊断。因此，依据指南，患儿术后两月内使用利尿剂及抗生素。
截至目前，2年随访期间，患儿健康状况良好。出于地理距离、经济因素，患儿在当地医院做超声心动图检查，结果提示二尖瓣功能正常。既往也有针扎伤心脏的报道，不过，涉及乳头肌、腱索损伤的病例报道几乎没有。
三、讨论
国际上既往报道过各类心脏异物案例，包括针、子弹、导管、鱼刺等。异物可穿透心脏的不同部位，最常见的穿刺部位是位于心脏前部的右心室，其余还包括左心室、左心房、右心房和肺动脉。心脏异物是否需要通过手术来取出，取决于患者临床症状及可能的并发症。
图 6：心腔内鱼刺的影像定位及取出
从心脏取出金属异物的手术方案虽耗时耗力，但十分关键。随着医疗设备和技术的进步发展，超声已成为探寻心脏异物位置的主要手段依据，超声可准确定位异物位置，这是传统X线和高分辨率CT无法比拟的。心脏异物的严重程度不同于其他器官异物，一经确诊，务必尽早确定手术方案取出异物，避免发生感染、出血、栓塞等并发症。
对于并存心包积液的患者，无论是否存在心包填塞，都应尽快处理，以避免血流动力学紊乱，严重可致患者死亡。而一经发现心包填塞，应紧急开胸救治。在本病例中，术者使用了超声、X线、高分辨率CT等检查手段，未见心包填塞。不过，超声检查发现异物针在心腔内损伤二尖瓣，导致二尖瓣严重反流，患儿存在左心衰症状。
依据患者心脏内异物类型、位置及损伤的不同，术者需采用个体化手术路径取出异物。当异物进入心腔内，影响瓣膜或乳头肌等重要结构时，特别是发生心内膜炎时，有必要实施体外循环。
本项病例极为罕见，针头从患儿肋间隙刺入左心室、乳头肌。由于二尖瓣反流和心内膜炎，患儿伴有发烧、呼吸急促和胸部不适等症状。在开胸手术后，心脏外部未见针头，继而实施必要的体外循环，以便从心腔内取出针头。在取出金属针并成功修复二尖瓣后，患儿相关症状消失。
四、结论
心脏异物相当罕见，尤其是金属针类的异物，超声是定位该类异物的最有效手段之一。在处理心脏异物损伤时，手术方案因相关损伤的差异而有所不同。
原始出处：
Chuanzhen Liu， et al. Mitral valve regurgitation and endocarditis triggered by a needle. BMC Cardiovascular Disorders. Published： 13 June 2021.
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