糖网科学防治 | 警惕医患对糖网管理认知之间的“鸿沟”

糖网是糖尿病最严重的微血管并发症之一，同时也是世界四大致盲眼病之一。糖网引发的眼底病变是不可逆致盲的首要因素，严重影响着糖尿病患者的生存质量。

据最新版的《世界糖尿病地图（第10版）》显示，中国糖尿病的患病人数已经达1.41亿，成为全球糖尿病的患病人数最多的国家^[1]。基于中国糖尿病人群的大基数，糖网的患病人数不容小觑。更令人担忧的是，有数据显示，我国50%以上的糖尿病患者未被告知定期眼底检查，更有近70%从未接受规范的眼科治疗^[2]。

为进一步提升公众对于糖网的重视程度、提高糖网治疗的可及性，降低糖网患者的致盲率，好医生特策划推出《糖网科学防治，百家先行》系列专题访谈栏目。本期高端访谈特邀贵黔国际总医院时立新教授、黑龙江中医药大学附属第一医院杜丽坤教授、山东省立医院周玮琰教授分享糖网临床诊疗新技术、新策略、新动向及新理念。

时立新教授：多学科聚力，“迎战”糖网

糖尿病视网膜病变是糖尿病的常见慢性并发症之一，将近23%的糖尿病患者深受其扰^[3]。时立新教授指出，在糖尿病视网膜病变的防治过程中，内分泌科医生起着至关重要的作用。内分泌科医生负责控制患者的血糖及其他代谢指标，这直接影响着糖尿病视网膜病变的发生和发展。作为内分泌科医生，需要密切关注糖尿病患者的视网膜病变情况，及时进行筛查和诊断，并与眼科等其他相关科室进行合作，为患者提供综合治疗和管理。

据时立新教授介绍，对于不同类型的糖尿病，筛查时机和筛查频率存在差异。根据指南推荐，2型糖尿病患者在初诊时应该筛查有无视网膜病变。如果结果是阴性，则需要每年至少进行一次筛查。对于1型糖尿病，特别是在儿童青少年时期确诊的，确诊后五年应该筛查视网膜病变患病情况。对于成人1型糖尿病，诊断时应该及时筛查有无糖尿病视网膜病变，即使结果为阴性，每年也需要至少筛查一次。另外，对于一些特殊人群，如孕妇，应该在计划妊娠时筛查眼底有无视网膜病变，以便更好进行后续治疗。

此外，糖尿病视网膜病变的诊疗较为复杂，往往需要多学科管理。内分泌科和眼科是最直接参与管理的两个科室。那么，作为糖尿病视网膜病变的第一预警窗口，内分泌科医生应如何把握转诊到眼科的时机呢？

时立新教授表示，糖尿病视网膜病变一般分为非增殖性和增殖性病变。对于非增殖性病变，轻度的一般只需内分泌科药物管理，而中度以上或增殖性病变需要转到眼科进行相应治疗。对于一些更为严重的病变，如玻璃体出血、视网膜出血等，则需要立刻转到眼科进行处理。治疗后的综合管理和药物管理需由内分泌科和眼科共同负责。

一直以来，在糖尿病视网膜病变内分泌科的治疗方面，可选择的治疗药物有限，开发新的治疗手段迫在眉睫。近期，复方丹参滴丸获批了糖尿病视网膜病变治疗的适应证，这对于医生和患者而言，是一个积极的消息，相信未来也会有更多治疗药物和治疗手段涌现。

当然，关于糖尿病视网膜病变，最好还是从源头遏制其发生，做好糖尿病的预防。而预防糖尿病最核心的要素还是要管理好血糖。时立新教授指出，糖化血红蛋白达标是一个非常重要的前提。如果长期的高血糖，糖化血红蛋白保持在7%以上，会极大增加糖尿病视网膜病变的风险，反之，则会降低患病风险。除了高血糖以外，糖尿病的病程，包括血脂异常等，也都是糖尿病视网膜病变发生的重要危险因素。总体而言，针对多重风险因素，规范化管控，还是可以尽可能地阻止糖尿病视网膜病变的发生发展的。

同时，时立新教授也表示，一旦发生了糖尿病视网膜病变，也不要怕，保持良好的心态，积极配合治疗，仍可最大程度保留视功能，降低致盲风险。

杜丽坤教授：中医药可应用于糖网治疗全过程

尽管糖尿病是一种以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，但在临床上除了要科学控制血糖外，还要控制其他综合的危险因素，比如高血压、高血脂、肥胖、吸烟等。杜丽坤教授强调，糖尿病需要综合管理，在临床上进行多学科的协作管理糖尿病非常有意义。具体而言，开设糖尿病患者健康教育门诊，并对患者进行院外随访，同时联动社区基层卫生服务人员，建立对口支援，开展一系列的筛防工作，评估并发症的风险，夯实糖尿病防控的第一道“防线”。

谈及中医对糖尿病的认识，杜丽坤教授介绍，在公元2世纪，中医就将糖尿病归入中医消渴病的范畴，患者主要表现为多饮、多食、多尿以及形体消瘦。但随着时代变迁，目前形体消瘦的糖尿病患者减少，体重增加的患者增多。中医治疗糖尿病，主要以辨证论治、一人一方、灵活应用为特色。

杜丽坤教授补充说，从中医的角度，糖尿病整体发病过程可以分为郁、热、虚、损4个自然演变分期，在不同的病程中，治疗策略不同。 “郁”是疾病早期，由于患者长期饮食积滞或情志不调等，使机体处于一种郁滞状态，患者在此阶段，多无明显症状。“热”阶段为糖尿病中期；“虚”指糖尿病的中期和晚期；“损”则为糖尿病晚期和各种并发症期。当将糖尿病整个病程分成四期进行辨证论治，还可以更简化疗程。在临床上，糖尿病患者以气虚阴虚为本，湿热瘀血为变量的一个病变的过程。因此，在临床中要积极控制血糖，预防各种并发症，通过积极改善微循环来缓解瘀滞状态。

中成药在改善微循环方面起着积极作用，有充分的循证医学证据显示，复方丹参滴丸可改善糖尿病患者微循环障碍，对于糖网的发生和发展都有明显的抑制作用。在临床上，早期应用可起到防患于未然的作用。对于“虚损”阶段的糖尿病晚期患者，虚湿夹杂，改善微循环治疗策略依然存在重要的治疗地位。因此，复方丹参滴丸可在糖尿病整个病程防治中，都有“用武之地”。

杜丽坤教授特别强调指出，作为糖尿病主要的微血管并发症，糖网的低诊断率不容忽视，是糖网防治的重要突破点，低诊断率意味着低就诊率，致使很多糖网患者不能及时接受规范化诊疗，而糖网防治的关键在于早诊断、早治疗，因为一旦错过黄金治疗时间，将会导致不可逆性视力损伤。另外，糖尿病血糖控制不佳，且病程绵长，也是糖网重要的独立危险因素。因此，高效提高糖尿病患者对糖网的认知度已迫在眉睫。

除了优化控制糖网的危险因素，定期对糖尿病患者进行眼底筛查也刻不容缓。杜丽坤教授表示，对于不同类型的糖尿病患者，相应的筛查时间和频率不同。对于青春期前诊断为1型糖尿病（T1DM）的患者，在青春期后开始检查眼底；青春期后诊断为T1DM的患者，建议在病程5年内必须进行第1次糖网筛查。T1DM患者开始糖网筛查后建议至少每年复查1次^[4]。对于2型糖尿病（T2DM）患者，一经确诊应尽快进行首次全面眼科检查，对于不存在糖网的患者也要保证至少每1~2年复查1次。当发生糖网则应增加检查频率，一般而言，中度非增生型糖尿病视网膜病变（NPDR）患者每3~6个月复查1次，重度NPDR患者及增生型糖尿病视网膜病变（PDR）患者应每3个月复查1次，中度及重度PDR应由眼科医师进行进一步分级诊治。

周玮琰教授：糖网患者要重视筛查、定期复查

近年来，糖尿病的发病率不断攀升，相应并发症的发生率也不断升高。其中，糖网是糖尿病最为常见的微血管病变之一，已成为致盲的首要因素。周玮琰教授强调，对于糖网的防治，关键在于早期筛查、早期发现、早期治疗。糖网患者一旦错过最佳治疗时期，治疗效果将大打折扣，甚至造成失明。因此，糖网的早期筛查非常关键。

周玮琰教授表示，糖尿病患者一定要重视糖网筛查，并定期复查，尤其对于糖尿病患者眼科首诊时应通过病史问诊、体检和辅助检查进行全面详细的眼科评估，确认双眼视功能情况，是否存在糖网及其严重程度，以及是否伴随黄斑水肿及其分型。另外，也不应忽略影响糖网发生发展的相关危险因素，比如高血压、血脂异常等。

谈及中医药在糖网治疗过程中的作用，周玮琰教授表示，尽管自己身为西医外科手术医生，但认可中医药在疾病治疗中发挥的价值。无论是中医还是西医，在临床中能帮助患者获益才是关键。比如，糖网的发病机制主要与微循环障碍相关，复方丹参滴丸可通过改善视网膜微血管结构及功能异常、改善其缺血缺氧状态等，进一步改善糖网患者的眼底情况，在一定程度上可以减缓或抑制糖网的发生发展。

周玮琰教授补充说，在疾病诊疗过程中，中医和西医可以相互补充，“中西联合”可优化糖网的早期治疗。研究结果已显示，在荟萃分析中，复方丹参滴丸联合西药能显著改善NPDR患者的血管瘤体积和黄斑厚度，也能显著改善NPDR患者的FFA和HbA1c^[5]。

参考文献：