糖网科学防治 | 警惕医患对糖网管理认知之间的“鸿沟”

2023-10-19 好医生 好医生 发表于上海

本期高端访谈特邀贵黔国际总医院时立新教授、黑龙江中医药大学附属第一医院杜丽坤教授、山东省立医院周玮琰教授分享糖网临床诊疗新技术、新策略、新动向及新理念。

糖网是糖尿病最严重的微血管并发症之一,同时也是世界四大致盲眼病之一。糖网引发的眼底病变是不可逆致盲的首要因素,严重影响着糖尿病患者的生存质量。

据最新版的《世界糖尿病地图(第10版)》显示,中国糖尿病的患病人数已经达1.41亿,成为全球糖尿病的患病人数最多的国家[1]。基于中国糖尿病人群的大基数,糖网的患病人数不容小觑。更令人担忧的是,有数据显示,我国50%以上的糖尿病患者未被告知定期眼底检查,更有近70%从未接受规范的眼科治疗[2]

为进一步提升公众对于糖网的重视程度、提高糖网治疗的可及性,降低糖网患者的致盲率,好医生特策划推出《糖网科学防治,百家先行》系列专题访谈栏目。本期高端访谈特邀贵黔国际总医院时立新教授黑龙江中医药大学附属第一医院杜丽坤教授山东省立医院周玮琰教授分享糖网临床诊疗新技术、新策略、新动向及新理念。

时立新教授:多学科聚力,“迎战”糖网

糖尿病视网膜病变是糖尿病的常见慢性并发症之一,将近23%的糖尿病患者深受其扰[3]。时立新教授指出,在糖尿病视网膜病变的防治过程中,内分泌科医生起着至关重要的作用。内分泌科医生负责控制患者的血糖及其他代谢指标,这直接影响着糖尿病视网膜病变的发生和发展。作为内分泌科医生,需要密切关注糖尿病患者的视网膜病变情况,及时进行筛查和诊断,并与眼科等其他相关科室进行合作,为患者提供综合治疗和管理。

据时立新教授介绍,对于不同类型的糖尿病,筛查时机和筛查频率存在差异。根据指南推荐,2型糖尿病患者在初诊时应该筛查有无视网膜病变。如果结果是阴性,则需要每年至少进行一次筛查。对于1型糖尿病,特别是在儿童青少年时期确诊的,确诊后五年应该筛查视网膜病变患病情况。对于成人1型糖尿病,诊断时应该及时筛查有无糖尿病视网膜病变,即使结果为阴性,每年也需要至少筛查一次。另外,对于一些特殊人群,如孕妇,应该在计划妊娠时筛查眼底有无视网膜病变,以便更好进行后续治疗。

此外,糖尿病视网膜病变的诊疗较为复杂,往往需要多学科管理。内分泌科和眼科是最直接参与管理的两个科室。那么,作为糖尿病视网膜病变的第一预警窗口,内分泌科医生应如何把握转诊到眼科的时机呢?

时立新教授表示,糖尿病视网膜病变一般分为非增殖性和增殖性病变。对于非增殖性病变,轻度的一般只需内分泌科药物管理,而中度以上或增殖性病变需要转到眼科进行相应治疗。对于一些更为严重的病变,如玻璃体出血、视网膜出血等,则需要立刻转到眼科进行处理。治疗后的综合管理和药物管理需由内分泌科和眼科共同负责。

一直以来,在糖尿病视网膜病变内分泌科的治疗方面,可选择的治疗药物有限,开发新的治疗手段迫在眉睫。近期,复方丹参滴丸获批了糖尿病视网膜病变治疗的适应证,这对于医生和患者而言,是一个积极的消息,相信未来也会有更多治疗药物和治疗手段涌现。

当然,关于糖尿病视网膜病变,最好还是从源头遏制其发生,做好糖尿病的预防。而预防糖尿病最核心的要素还是要管理好血糖。时立新教授指出,糖化血红蛋白达标是一个非常重要的前提。如果长期的高血糖,糖化血红蛋白保持在7%以上,会极大增加糖尿病视网膜病变的风险,反之,则会降低患病风险。除了高血糖以外,糖尿病的病程,包括血脂异常等,也都是糖尿病视网膜病变发生的重要危险因素。总体而言,针对多重风险因素,规范化管控,还是可以尽可能地阻止糖尿病视网膜病变的发生发展的。

同时,时立新教授也表示,一旦发生了糖尿病视网膜病变,也不要怕,保持良好的心态,积极配合治疗,仍可最大程度保留视功能,降低致盲风险。

杜丽坤教授:中医药可应用于糖网治疗全过程

尽管糖尿病是一种以高血糖为特征的慢性代谢性疾病,但在临床上除了要科学控制血糖外,还要控制其他综合的危险因素,比如高血压、高血脂、肥胖、吸烟等。杜丽坤教授强调,糖尿病需要综合管理,在临床上进行多学科的协作管理糖尿病非常有意义。具体而言,开设糖尿病患者健康教育门诊,并对患者进行院外随访,同时联动社区基层卫生服务人员,建立对口支援,开展一系列的筛防工作,评估并发症的风险,夯实糖尿病防控的第一道“防线”。

谈及中医对糖尿病的认识,杜丽坤教授介绍,在公元2世纪,中医就将糖尿病归入中医消渴病的范畴,患者主要表现为多饮、多食、多尿以及形体消瘦。但随着时代变迁,目前形体消瘦的糖尿病患者减少,体重增加的患者增多。中医治疗糖尿病,主要以辨证论治、一人一方、灵活应用为特色。

杜丽坤教授补充说,从中医的角度,糖尿病整体发病过程可以分为郁、热、虚、损4个自然演变分期,在不同的病程中,治疗策略不同。 “郁”是疾病早期,由于患者长期饮食积滞或情志不调等,使机体处于一种郁滞状态,患者在此阶段,多无明显症状。“热”阶段为糖尿病中期;“虚”指糖尿病的中期和晚期;“损”则为糖尿病晚期和各种并发症期。当将糖尿病整个病程分成四期进行辨证论治,还可以更简化疗程。在临床上,糖尿病患者以气虚阴虚为本,湿热瘀血为变量的一个病变的过程。因此,在临床中要积极控制血糖,预防各种并发症,通过积极改善微循环来缓解瘀滞状态。

中成药在改善微循环方面起着积极作用,有充分的循证医学证据显示,复方丹参滴丸可改善糖尿病患者微循环障碍,对于糖网的发生和发展都有明显的抑制作用。在临床上,早期应用可起到防患于未然的作用。对于“虚损”阶段的糖尿病晚期患者,虚湿夹杂,改善微循环治疗策略依然存在重要的治疗地位。因此,复方丹参滴丸可在糖尿病整个病程防治中,都有“用武之地”。

杜丽坤教授特别强调指出,作为糖尿病主要的微血管并发症,糖网的低诊断率不容忽视,是糖网防治的重要突破点,低诊断率意味着低就诊率,致使很多糖网患者不能及时接受规范化诊疗,而糖网防治的关键在于早诊断、早治疗,因为一旦错过黄金治疗时间,将会导致不可逆性视力损伤。另外,糖尿病血糖控制不佳,且病程绵长,也是糖网重要的独立危险因素。因此,高效提高糖尿病患者对糖网的认知度已迫在眉睫。

除了优化控制糖网的危险因素,定期对糖尿病患者进行眼底筛查也刻不容缓。杜丽坤教授表示,对于不同类型的糖尿病患者,相应的筛查时间和频率不同。对于青春期前诊断为1型糖尿病(T1DM)的患者,在青春期后开始检查眼底;青春期后诊断为T1DM的患者,建议在病程5年内必须进行第1次糖网筛查。T1DM患者开始糖网筛查后建议至少每年复查1次[4]。对于2型糖尿病(T2DM)患者,一经确诊应尽快进行首次全面眼科检查,对于不存在糖网的患者也要保证至少每1~2年复查1次。当发生糖网则应增加检查频率,一般而言,中度非增生型糖尿病视网膜病变(NPDR)患者每3~6个月复查1次,重度NPDR患者及增生型糖尿病视网膜病变(PDR)患者应每3个月复查1次,中度及重度PDR应由眼科医师进行进一步分级诊治。

周玮琰教授:糖网患者要重视筛查、定期复查

近年来,糖尿病的发病率不断攀升,相应并发症的发生率也不断升高。其中,糖网是糖尿病最为常见的微血管病变之一,已成为致盲的首要因素。周玮琰教授强调,对于糖网的防治,关键在于早期筛查、早期发现、早期治疗。糖网患者一旦错过最佳治疗时期,治疗效果将大打折扣,甚至造成失明。因此,糖网的早期筛查非常关键。

周玮琰教授表示,糖尿病患者一定要重视糖网筛查,并定期复查,尤其对于糖尿病患者眼科首诊时应通过病史问诊、体检和辅助检查进行全面详细的眼科评估,确认双眼视功能情况,是否存在糖网及其严重程度,以及是否伴随黄斑水肿及其分型。另外,也不应忽略影响糖网发生发展的相关危险因素,比如高血压、血脂异常等。

谈及中医药在糖网治疗过程中的作用,周玮琰教授表示,尽管自己身为西医外科手术医生,但认可中医药在疾病治疗中发挥的价值。无论是中医还是西医,在临床中能帮助患者获益才是关键。比如,糖网的发病机制主要与微循环障碍相关,复方丹参滴丸可通过改善视网膜微血管结构及功能异常、改善其缺血缺氧状态等,进一步改善糖网患者的眼底情况,在一定程度上可以减缓或抑制糖网的发生发展。

周玮琰教授补充说,在疾病诊疗过程中,中医和西医可以相互补充,“中西联合”可优化糖网的早期治疗。研究结果已显示,在荟萃分析中,复方丹参滴丸联合西药能显著改善NPDR患者的血管瘤体积和黄斑厚度,也能显著改善NPDR患者的FFA和HbA1c[5]

参考文献:

[1] IDF Diabetes Atlas, 10th edn. Brussels,Belgium: International Diabetes Federation, 2021.

[2] 杨晓慧, 胡爱莲. 《糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案》解读.中华全科医师杂志 16.8(2017):2.

[3] Lei Liu, et al. PLoS One, 2012, 7(9):e45264, 2019, 7(2): 140-149.

[4] 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.,2021,13(11):1026-1042

[5] Wang Y, Hao L, Huo Z, et al. Chinese Herbal Medicines, 2021.

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    2023-10-23 仁术2023

    不错,学习了。

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    2023-10-19 litao2022 来自上海

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