年轻人运动不当致半月板损伤 最佳治疗是什么？
2018-08-28 裴福兴 骨科疾病临床诊疗思维
23岁男性，入院前3+月，在踢足球时，突然转身而扭伤右膝，伤后感右膝疼痛，无肿胀，未加重视；其后开始出现右膝活动时反复卡锁、弹响，不能完全伸直，剧烈运动后疼痛加重。因其患膝疼痛、卡锁时的位置和屈膝角度较为固定，考虑为右膝内侧半月板损伤，行缝合修复，于6个月后基本康复。运动不当导致的半月板损伤，保守或手术治疗考虑哪些因素？详见以下病例——
23岁男性，入院前3+月，在踢足球时，突然转身而扭伤右膝，伤后感右膝疼痛，无肿胀，未加重视；其后开始出现右膝活动时反复卡锁、弹响，不能完全伸直，剧烈运动后疼痛加重。因其患膝疼痛、卡锁时的位置和屈膝角度较为固定，考虑为右膝内侧半月板损伤，行缝合修复，于6个月后基本康复。运动不当导致的半月板损伤，保守或手术治疗考虑哪些因素？详见以下病例——
主诉 右膝扭伤后反复卡锁及伸直功能障碍3+月
一、病史询问及思维提示
1. 患者的起病特点？
2. 患膝扭伤时所处的姿势？
诊疗思维提示：卡锁、弹响是半月板损伤的常见症状，但我们并不能以此确诊。关节内游离体也可以引起相似的症状，我们需要进一步询问患者受伤时的状态来加以鉴别。一般来说，关节内游离体引起的疼痛和卡锁症状随着时间、体位的改变，位置常会发生变化。如果是因为骨软骨骨折块脱落形成关节内游离体，疼痛症状常常比半月板撕裂引起的疼痛更严重。半月板损伤引起的疼痛和卡锁症状，位置较固定，位于胫股关节间隙；由于半月板非血供区内缺乏感觉神经末梢，疼痛症状相对较轻。半月板损伤引起膝关节疼痛时的姿势也是相对固定的，极度屈膝时疼痛提示半月板后角的损伤；半屈膝时疼痛，提示半月板体部损伤；膝过伸位疼痛提示半月板前角的损伤。半月板损伤后，关节腔肿胀较为缓慢，程度较轻，有时甚至不发生，常可自行缓解；但是部分半月板损伤发生于滑膜缘的患者，有时也可出现急骤的关节腔积血；而骨软骨骨折发生后，常可引起关节腔的迅速肿胀，程度较重，自行缓解的时间较长或者不能缓解。
患者的膝关节在处于半屈曲状态，小腿内、外旋的特殊姿势下扭伤，高度提示半月板损伤；但是对于合并韧带损伤的患者，其受伤机制与单纯的半月板损伤并不完全一致；另外对于老年患者，其退变的半月板在下蹲等简单动作中也可以发生损伤，所以在临床中注意勿将老年患者漏诊。进一步询问患者是在内旋位还是外旋位受伤有助于我们更准确的定位。一般情况下，内旋位易导致外侧半月板的撕裂，外旋位易导致内侧半月板的撕裂。由于内侧半月板滑膜缘和内侧副韧带的深层紧密连接，位置较为固定；而外侧半月板滑膜缘通过肌腱与外侧副韧带相隔，具有一定的活动度，所以临床上半月板损伤以内侧多见。绝大多数的半月板损伤基于三种情况：①半月板与胫股关节间隙不匹配，譬如宽大半月板和盘状半月板；②半月板形态正常，但是发生过度移位，这包括半月板在膝关节特殊姿势下发生的损伤以及膝关节不稳定继发的损伤；③半月板发生退行性变，在正常姿势下也可以发生损伤。此病例属于第二种情况，但是临床上不能忽略另外两种情况的发生。
询问结果：患膝疼痛、卡锁时的位置和屈膝角度较为固定。患者在半屈膝位，小腿外旋的情况下，引起右膝内侧关节间隙疼痛和卡锁；伤后关节腔无明显肿胀，初步考虑右膝内侧半月板体部损伤。
二、体格检查及思维提示
1. 步态。
2. 检查患侧大腿股四头肌是否有萎缩，关节间隙是否有压痛和弹响，浮髌试验，McMurray试验，Lachman试验，抽屉试验。
诊疗思维提示：部分患者的股四头肌发生萎缩，提示患肢使用减少，严重者在行走或下楼梯的过程中，患膝有跪倒的趋势。关节间隙压痛点如果固定而局限，且多次检查一致，具有一定的诊断意义。浮髌试验阳性提示关节腔肿胀，关节存在损伤，其严重程度有助于鉴别与半月板损伤症状相似的其他疾病。McMurray试验是检查半月板损伤最常用的方法，其诊断的准确率和医师的诊疗水平密切相关。对于初学者，假阴性的概率很高，所以还需借助其他辅助检查以明确诊断；对于经验丰富的医师，通过该方法高度怀疑半月板损伤的病例常可通过MRI得到验证。在做此项体格检查时，患者处于仰卧位，患膝充分暴露，肌肉完全放松，患侧髋膝关节屈曲，检查者一只手的拇指和示指按于胫股关节间隙的内、外侧，另一手握住足踝，小腿缓慢地作大幅环转运动，内旋环转检查外侧半月板，外旋环转检查内侧半月板，然后将膝关节逐渐伸直，在此过程中仔细感受胫股关节间隙是否有弹响或弹动。一般情况下，在膝关节完全屈曲位触及弹动，提示半月板后角损伤；膝关节位于90°时发生弹动，提示半月板体部损伤；膝关节完全伸直位出现弹动，提示半月板前角损伤（图33-1）。需要注意的是损伤侧的判断必须以手指明确感到关节间隙的弹动为准，而不能完全依据小腿旋转的方向。我们还需要注意鉴别臀肌挛缩、先天性髋关节脱位以及髂胫束炎等疾病引起的弹动感，通过比较弹动感的位置、范围及其他相关体征，不难区分。Lachman试验和抽屉试验主要用来检查交叉韧带的稳定性，临床上部分前交叉韧带损伤的患者伴有内侧半月板的损伤，需注意勿漏诊。
体格检查结果：股四头肌轻度萎缩，内侧关节间隙有固定压痛点，浮髌试验阴性，McMurray试验提示患膝在半屈膝位、小腿内收外旋的情况下，右膝内侧关节间隙有弹动和弹响。Lachman试验和抽屉试验提示交叉韧带的稳定性良好。
三、影像学检查及思维提示
1. X线片。
2. MRI。
诊疗思维提示：X线片对于半月板损伤提供的信息有限，但是对于盘状半月板，膝关节外侧关节间隙多增大（图33-2、33-3）。通过X线片还可以排除其他疾病，如骨软骨损伤、关节内游离体、滑膜软骨瘤等，同时观察膝关节的退变情况，少数病程很长的患者，患侧胫股关节间室退变明显较健侧严重。对于伴有大腿近端放射痛的患者，应行腰椎和同侧髋关节的检查，排除这些部位的疾病。
图33-1 McMurray试验
目前，MRI已取代关节造影，成为诊断半月板损伤最敏感的影像学检查。有报道MRI诊断半月板损伤的准确率高达90%以上，所以对于半月板损伤，我们首选的辅助检查是
图33-2 外侧胫股关节间隙因为外侧盘状半月板而增大（白箭）
图33-3 外侧胫股关节间隙因为外侧盘状半月板而增大（白箭）
MRI，其结果对于治疗方法的选择具有重要的意义。正常半月板在MRI上表现为低信号，而半月板损伤在MRI上的异常信号分为三度：Ⅰ度表现为半月板内有散在点状高信号影，没有累及关节面；Ⅱ度表现为半月板内有线状高信号影，关节面没有受累；Ⅲ度表现为线状高信号影贯穿半月板边缘到达关节面（图33-4～33-6）。此病例中，半月板在矢状位表现为纵行线状高信号影从半月板体部向后累及滑膜缘，由以上分级应诊断为半月板Ⅲ度损伤，属纵行桶柄状撕裂，最后关节镜检也验证了此项诊断。对于中老年人，半月板在MRI上常常显示有Ⅰ度和Ⅱ度异常信号，这些信号可能跟半月板黏液样变性和微小裂隙有关，属于半月板“质”的改变，其结构是完整的，而Ⅲ度异常信号提示半月板在结构上已丧失完整性，需要手术治疗。在MRI，辨别半月板是否撕裂相对简单，撕裂形态主要分为水平撕裂、纵行撕裂、斜行撕裂、放射状撕裂和复杂型撕裂（图33-7）。如果想对半月板的撕裂形态有全面的了解还需观察多个层面（矢状位、冠状位、水平位）。MRI除了能够较好显示半月板，亦能清楚显示关节囊、前后交叉韧带、内外侧副韧带以及关节骨软骨等结构的病变。
图33-4 半月板内有点状高信号，表现为Ⅰ度损伤（黑箭）
图33-5 半月板内有线状高信号，未贯穿关节面，表现为Ⅱ度损伤（白箭）
图33-6 线状高信号贯穿半月板边缘，累及关节面，表现为Ⅲ度损伤（黑箭）
图33-7 半月板撕裂的分类1. 水平撕裂；2. 纵行撕裂；3. 斜行撕裂；4. 放射状撕裂
影像学检查结果：X线片显示右膝内侧关节间隙变窄，周围骨质密度稍增高；MRI显示在矢状位，右膝内侧半月板有纵行线状高信号影从体部向后累及至滑膜缘，前、后角有少许Ⅰ～Ⅱ度高信号影（图33-8）。右膝前、后交叉韧带，内、外侧副韧带及周围骨质未见异常。
四、初步诊断
右膝内侧半月板损伤
五、治疗方案
1. 方案的理论依据 Ⅰ～Ⅱ度的半月板损伤不需要手术治疗，通过一定的保守治疗，大多数患者的症状是可以缓解的。这里我们主要探讨对Ⅲ度半月板损伤治疗方案的选择。对于Ⅲ度半月板损伤，大多数情况需要手术治疗，手术可通过关节镜施行微创而有效。手术方式包括三种，一种是半月板部分切除、修整成形术；另一种是半月板缝合修复术，具体还分为由外向内、由内向外和全关节内三种缝合方法；第三种手术方式包括异体和组织工程半月板移植，属于运动医学研究的前沿领域。随着对半月板的深入研究，人们逐渐认识到半月板在维持膝关节稳定性中起到的重要作用。目前针对半月板损伤治疗的观点，已从简单的半月板切除转变到尽可能地保留修复半月板。
2. 手术方式选择的决定因素 半月板损伤后应选择切除或是修复，取决于多种因素，包括损伤的部位、形态、长度，患者的年龄，术者所选用的修复方式和技术水平等。
（1）部位：Arnoczky和Wareen证实了半月板的外三分之一区域包含血管网，基于这个研究发现，人们把半月板分为三个区。红－红区位于血管区内，半月板修复具有较高的愈合率。红－白区位于血管区和非血管区之间，修复后有一定的愈合率。白－白区位于非血管区，修复后愈合差。半月板体部的血管分布呈上、中、下三层，层与层之间吻合较少，并且在临床上亦发现即便是半月板外侧缘血供丰富区，若发生水平破裂也很难愈合。半月板角部血供丰富，血管分布于整个区域，提示角部损伤修复后愈合情况好。因此对于白－白区的半月板损伤和半月板的水平撕裂，我们主张切除撕裂的半月板，然后对其形态进行修整。
图33-8 右膝内侧半月板有纵行线状高信号影从体部向后贯穿滑膜缘，累及关节面（白箭）
（2）形态：桶柄样撕裂和纵向垂直式的撕裂容易还原与固定，而放射状、瓣状、水平撕裂不太适合修复，可直接将撕裂部分切除。在对半月板超微结构的研究中发现放射状撕裂的半月板，其周围的环形纤维被破坏，即使愈合，其本身的约束功能也已明显减弱。
（3）长度：撕裂长度小于1 cm、移位小于3 mm的半月板损伤，由于半月板的稳定性较好，可以做缝合修复。
（4）患者的年龄：一般来说，年龄越大，半月板发生退行性撕裂的概率越大，半月板的血供也越差，如果勉强将其修复，一旦不愈，会带来第二次手术的麻烦，所以对于老年患者，半月板切除的指征可适当扩大。
（5）术者的技术水平：半月板的修复指征跟术者的技术水平也是密不可分的。技术水平高的术者，半月板的修复指征可相应扩大；而初学者可选择难度较小的病例行半月板缝合修复，由易到难，不断提高自己的技术水平。
我们在关节镜下发现该患者右膝内侧半月板的体部呈桶柄状撕裂（彩图33-9），且撕裂位置处于红－白区，因此取自体绳肌腱代替缝合线对撕裂半月板进行缝合修复（彩图33-10、彩图33-11），因为肌腱由致密的胶原纤维构成，有足够的强度能满足缝合线的要求，且具有延伸性和弹性，当膝关节运动时可随半月板一起发生位移；同时肌腱再血管化帮助半月板引入血供、各种炎性细胞及细胞因子，刺激半月板纤维软骨细胞增殖并合成基质，能够促进其愈合。
彩图33-9
彩图33-10
彩图33-11
六、术后康复
患者在完全伸膝位固定2周后开始活动，最初4周不负重，随后2周部分负重过渡到完全负重。术后6周，患者可进行闭合性训练，5个月后可慢跑，6个月后可进行中等强度的体育锻炼。康复过程中，患者应定期到医院随访，术后6个月复查MRI观察半月板的愈合情况。
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半月板损伤的治疗。
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好文，值得点赞！认真学习，应用于实践！谢谢分享给广大同好！
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