肾移植术后继发性甲旁亢的管理

在临床上，大家对于尿毒症阶段的继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）的治疗已经非常熟悉，但对于肾移植术后的SHPT关注度不高。目前对于肾移植术后持续性SHPT的定义尚不统一，但大部分专家以肾移植术后PTH大于等于正常上限的2～3倍（120～180 pg/ml）作为判定标准。尽管随着肾移植后肾功能逐渐恢复正常，轻度SHPT会得以缓解，但仍然有15%～50%的患者会发生持续性SHPT。

之所以会出现这种情况，是与SHPT的进展有着密切关系。在SHPT进展过程中，甲状旁腺会出现增生和结节。

甲状旁腺腺体增大主要有两种机制：

1.多克隆甲状旁腺细胞增生（即弥漫性增生）

尿毒症阶段由于长期低钙血症、骨化三醇缺乏、高磷血症的刺激导致每个甲状旁腺细胞都有少量的不被抑制的甲状旁腺激素（PTH）基础分泌，因此导致持续性甲状旁腺功能亢进症。而已增生的甲状旁腺细胞复原非常缓慢，且可能无法完全复原（这与甲状旁腺细胞凋亡率低有关系）。

2.腺瘤样组织的单克隆增生

增生中的体细胞突变会导致腺体单克隆增生或腺瘤性转化，腺瘤细胞对诸如血清钙浓度和骨化三醇的正常抑制性刺激无反应（可能是细胞外钙敏感受体表达减少且腺瘤细胞维生素D受体密度较低有关），从而导致患者在尿毒症阶段出现难治性甲状旁腺功能亢进症甚至延续到肾移植术后，导致甲状旁腺功能亢进症的持续存在。

肾移植术后SHPT的临床表现有所不同：（1）非移植CKD患者的SHPT：低钙血症+高磷血症；（2）移植受者持续性SHPT：高钙血症+低磷血症，这种表现更类似于原发性甲状旁腺功能亢进症。

肾移植前后SHPT临床表现有所差异的原因大概有以下几方面：（1）高钙血症是因为移植肾功能恢复后，骨化三醇生成增加从而促进血钙的吸收；（2）尿毒症阶段软组织中的磷酸钙沉积物在肾移植术后重吸收，双重作用之下，患者会出现高钙血症。

低磷血症也是患者较为典型的临床表现之一。甲状旁腺激素（PTH）和成纤维细胞生长因子（FGF）-23的生理作用都是抑制肾小管重吸收磷，从而起到间接促进磷排泄的作用。在尿毒症阶段，PTH和FGF23在磷潴留的刺激下大量分泌，随着肾移植后肾功能的恢复，其水平会在前3个月迅速下降，但在短期内仍高于正常水平，因此在肾移植术后早期大部分患者都存在低磷血症。

肾移植术后SHPT患者的PTH升高幅度一般较轻，患者较少出现骨痛、瘙痒、肾结石和肌病的问题。

肾移植术后SHPT会严重影响肾移植受者的远期预后：（1）患者病死率增加，可能与高水平PTH和高钙血症促进血管钙化有关；（2）移植肾的丢失风险增加，其机制目前尚不清楚；（3）骨病和骨折的风险升高，未得到控制的SHPT和高钙血症是移植后骨病和骨折的危险因素。

最佳的预防即在肾移植前对SHPT进行治疗。因此，对于尿毒症患者应该去了解：（1）是否有肾移植计划；（2）有无难治性甲状旁腺功能亢进症；（3）是否有中重度症状（如骨痛、骨折、肌痛和肌无力）。对于有症状患者需要进行甲状旁腺切除术（尤其不会马上进行移植的患者），对于轻度或者无症状的患者目前是否在肾移植之前进行SHPT的手术治疗仍存在争议。

目前从四川大学华西医院成立的SHPT-MDT团队的治疗经验来看，更倾向于在肾移植之前控制好甲状旁腺功能亢进症，其治疗的临床获益在于：（1）血管钙化和异位钙化减轻，至少可以延缓其进展；（2）骨骼损害减轻，可使肾移植后获得更好的生活质量；（3）避免肾移植后血钙升高对移植肾脏的影响；（4）避免使用昂贵的药物治疗，即使术后发生甲状旁腺功能减退症的患者，用药比较简单，价格相对便宜；（5）手术结果（即使甲旁减）不影响未来的肾移植。

主要根据患者临床表现，即血钙和维生素D水平来决定，治疗方法如下：

倘若在肾移植后再次出现三发性甲状旁腺功能亢进症，会让医生处于一种进退维谷的状态：如果不治疗，可能导致患者的骨痛加重、高钙血症风险增加、移植肾功能受损。治疗的话，现有的治疗方案存在各种弊端，并不理想。

各种治疗方案的缺点如下：

1.西那卡塞

（1）并非所有患者都有效；

（2）消化道不良反应不能耐受；

（3）价格昂贵医保不能报销；

（4）需长期服用（可能数年）。

2.甲状旁腺全切术

（1）面临手术风险；

（2）术后血钙降低对移植肾的影响；

（3）保留的甲状旁腺功能不理想。

3.超声引导下甲状旁腺消融治疗

（1）大部分费用为自费（每个结节约1万元以上）；

（2）超声下显示不清的甲状旁腺无法顺利消融；

（3）喉返神经损伤风险；

（4）失败概率高于外科手术。

持续性甲状旁腺功能亢进症可发生于高达50%的肾移植受者，可引起骨折、病死率的增加以及移植物存活率降低，持续性甲状旁腺功能亢进症的主要表现包括高钙血症和低磷血症，患者极少出现非移植CKD患者中的症状，如骨痛、瘙痒和肌病，移植前对甲状旁腺功能亢进症进行最佳治疗是预防移植后发生持续性甲状旁腺功能亢进症最安全的方法。如果患者存在持续性甲状旁腺功能亢进症，其治疗根据临床表现（是否存在高钙血症以及维生素D水平）决定。