Lancet：急性缺血性脑卒中,阿替普酶治疗或越早越好

一项多国联合荟萃分析表明，无论患者年龄或卒中严重程度如何，虽可导致治疗后最初几天内致命性颅内出血风险增加，但卒中后4.5 h 内接受阿替普酶治疗可显著增加急性缺血性脑卒中（AIS） 患者良好卒中转归（3~6个月后无明显残疾）概率，治疗越早获益越大。文章8月6日在线发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志。

研究纳入9项比较阿替普酶与安慰剂或开放对照治疗AIS的随机对照试验，涉及6756例患者。主要终点为良好卒中转归，其他终点包括症状性颅内出血、7天内致命性颅内出血及90天死亡率。

结果为，卒中后3 h内、（3~4.5）h或4.5 h以后治疗，阿替普酶组与对照组分别有32.9%和23.1%[ 比值比（OR） =1.75]、35.3%和30.1%（OR=1.26）或32.6% 和30.6%（OR=1.15）的患者实现良好卒中转归。无论患者年龄或卒中严重程度如何，治疗获益类似。综合看来，尽管阿替普酶导致颅内出血早期死亡风险平均绝对增加约2%，但3~6个月后，该风险由患者无残疾生存率平均绝对增加约10%（3 h内接受治疗）或5%[（3~4.5）h接受治疗]所抵消。

同期述评

阿替普酶治疗急性缺血性卒中：速度是关键

加拿大卡尔加里大学希尔科茨（Hill Coutts）指出，治疗AIS的医生一定深有感触，其对“速度”的要求绝不亚于赛车手。该研究对全部卒中溶栓治疗大型试验中6756 例患者的数据进行分析，得出了明确的结论：阿替普酶溶栓治疗有效，时间是其疗效的主要修正因素，应用越早效果越好。

既往调查显示，AIS患者接受溶栓治疗不足，即使是接受了治疗者也往往时机已晚。快速治疗要求具备高效的流程和团队的合作，应利用院前急救体系、快速简单的影像学检查及远程医疗等措施缩短患者自卒中发病至接受治疗的时间，具体策略因地而异。

该研究表明，年轻和年老患者阿替普酶治疗均有获益，并无证据支持对不同年龄患者采用不同治疗，在数据面前，阿替普酶欧洲许可标签（排除80岁以上患者）看起来有些过时；此外，起病4.5 h 内治疗的患者均有获益，这也使得美国食品与药物管理局及加拿大卫生部的建议（发病3 h以后的患者不予治疗）亦显得有些落伍。

当前的问题并不在于能否延长治疗时间窗，而是如何让每位患者都得到更快治疗、如何消除老年患者不予治疗等先入为主的观念？卒中的生物学过程清晰且不可改变，我们必须从科学迈向现实，调整我们的医疗救护体系使之与其相适应。