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多学科协作(MDT)会诊“一波三折”的消化道出血1例

2013-7-27 作者:北京协和医院消化科 吴东 李 朱峰 李景南 钱家鸣 病理科   来源:中国医学论坛报 我要评论2
Tags: 消化道出血  UC  IC  CD  

 

“一波三折”的消化道出血 “一波三折”的消化道出血

 

 首次消化道出血:脓血便

  主诉 患者男性,40岁。主诉“脓血便1年,加重1个月余”。

  现病史 患者2010年10月出现下腹隐痛,大便3~4 次/日,为黄软便,有时带脓血。无其他不适。粪便常规:少量红细胞(RBC),白细胞(WBC)满视野,粪隐血(+)。粪细菌培养、抗酸染色及寄生虫均(-)。血红蛋白(Hb)132 g/L,血沉(ESR)20 mm/1h。外院结肠镜:阑尾开口周围黏膜充血、糜烂(图1),余结肠黏膜光滑;直肠黏膜血管纹理消失、充血、糜烂(图2)。病理活检:阑尾周围急、慢性炎,偶见隐窝脓肿;直肠黏膜急、慢性炎,可见隐窝脓肿,少数上皮细胞轻度异型增生。诊断为溃疡性结肠炎(UC)。予柳氮磺吡啶(SASP)4 g/d口服及1 g/d灌肠治疗,排便次数减至1~2 次/日,便血明显减少。2011年8月自行停药,劳累后脓血便增至6~7 次/日。2011年9月发热,体温最高38℃,脓血便增至20 次/日,腹痛明显。9月22日收入北京协和医院消化科。

  入院检查 Hb 76 g/L,ESR 68 mm/1h,白蛋白(ALB)27 g/L,高敏C反应蛋白(hsCRP)95 mg/L。CT:小肠未见明显异常,结肠弥漫性肠壁增厚、强化(图3)。行结肠镜:进镜至乙状结肠,见乙状结肠、直肠弥漫充血、水肿,溃疡,黏膜有自发渗血;有较多炎性息肉,部分呈铺路石样(图4和图5)。活检病理:重度急、慢性炎。

  治疗措施 静脉应用琥珀酸氢化可的松300 mg/d及支持治疗3 d,病情无改善。患者拒绝手术治疗,粪便难辨梭菌毒素及培养(-),巨细胞病毒(CMV)PP65抗原和DNA阳性。给予更昔洛韦后便次降至5 次/日,腹痛和便血减轻。

  第一次临床讨论:UC的规范化诊治

  该患者UC诊断可以成立吗?

  本例患者中年男性,慢性病程,急性加重。最初症状为脓血便,无其他表现,已除外常见的感染性肠病,第一次结肠镜见黏膜改变较典型, UC诊断(直肠型、轻症)可以成立,此处有两点值得讨论。

  1. 阑尾开口周围炎症有无临床意义?

  UC通常为连续性病变,但一部分非广泛型UC患者除直肠或左半结肠病变外,内镜下还有阑尾周围红斑(peri-appendiceal red patch, PARP)这样的临床表现。

  文献表明,PARP现象约占非广泛型UC的8%,其组织学炎症程度与直肠平行。患者多为男性,其中半数患者的病情将会进展(Dig Dis Sci 2010, 55: 3495)。

  据此看来,本例PARP现象或许提示病情有可能加重,须密切观察。

  2. 怎样看待直肠上皮的轻度异型增生?

  在炎症较重的区域腺上皮增生活跃,出现轻度异型增生应属正常,加之直肠型UC癌变风险较低且病史较短,因此这一现象的临床意义不大,但应注意监测和随访。

  糖皮质激素治疗后病情无改善的原因是什么?

  按照改良Truelove和Witts评分标准,本例患者最初为轻度UC,加之病变局限,治疗首选5-氨基水杨酸(5-ASA)或SASP口服,并辅以局部处理。按此治疗后病情一度好转,但因自行停药和劳累又迅速加重,入院时已发展至重症UC。足量应用静脉糖皮质激素后病情无改善。

  其原因包括:① 激素无效;② 存在感染因素(尤其是难辨梭菌和CMV),此时应加强支持,尽量去除感染等加重因素,必要时尽快转换治疗(环孢素、生物制剂拯救治疗或急诊手术)。本例患者CMV-PP65及DNA均阳性,提示现症感染,而CMV感染可造成UC对激素抵抗。据报道,重度激素抵抗型UC的CMV感染率为20%~40%,而结肠组织中的阳性率约为38%,提示部分重症UC激素治疗无效可能与CMV感染有关(World J Gastroenterol 2013,19: 17)。本例患者在抗病毒治疗后病情有所好转,也印证了CMV可加重UC病情。经足量激素及抗病毒治疗后病情虽有改善,但未达缓解标准,仍有手术指征,但患者对手术顾虑较大,要求继续保守治疗。

  是否要考虑IC或CD的诊断?

  由于患者病情较重,不宜行全结肠内镜检查,仅观察了直肠和乙状结肠,但根据临床及CT表现,病变范围已进展至全结直肠。该患者结肠病变虽然连续,但溃疡较深大,部分黏膜呈铺路石外观,类似克罗恩病(CD),是否要考虑中间型结肠炎(IC)或CD?IC的概念于1978年被首次提出,此后涵义有所扩展,指经临床、内镜和活检病理评估仍无法归类的IBD。IC约占全部IBD的10%~15%,其中部分向CD演化(Inflamm Bowel Dis 2008, 14: 850)。

  患者曾被怀疑IC,但其直肠病变重且无小肠受累证据,与IC直肠病变通常较轻的特征不符,故诊断IC或CD证据不足,考虑黏膜不典型改变由CMV感染所致可能性更大。

  病理科医师点评

  王文泽医师: UC需要与其他结肠炎鉴别(最主要是CD),重症UC的病理诊断尤其要结合临床,例如有无并发症或感染等因素。教科书对UC和CD的病理特点有清晰的界定,但实际情况要复杂得多,经典鉴别标准中任何一条均不具备足够的特异性。约15%的IBD病例可同时具有UC和CD的特点,难以确切归类。此类患者若通过临床、影像及内镜等详细评估后仍无法区分,可称为“炎性肠病,未分类型”(IBD unclassified, IBD-U);而对于经手术切除病变肠段仍无法确诊者,可使用“中间型结肠炎(IC)”一词。

  放射科医师点评

  薛华丹医师:CT技术在IBD的诊断、病情活动度及疗效评价方面应用日益广泛,已成为IBD不可或缺的诊断工具。本例患者入院CT检查的重要发现为,在内镜未完成全结肠检查的情况下,证实病变范围为全结直肠,且小肠无严重病变 

“一波三折”的消化道出血“一波三折”的消化道出血

 

  第二次消化道出血:大量鲜血便、术后直肠残端出血

  患者突发鲜血便,遂行急诊手术 入院后第3周,患者突发大量鲜血便,血红蛋白(Hb)降至36 g/L,出现失血性休克。

  CT动脉造影(CTA)示,造影剂外溢至盲肠及升结肠(图6),遂行急诊手术。

  术中肠镜探查空肠及近端回肠黏膜正常,距回盲瓣30 cm范围内末端回肠黏膜充血、糜烂,升结肠可见新鲜血液,全结肠黏膜符合溃疡性结肠炎(UC)改变。行“末端回肠、全结肠、部分直肠切除+回肠单腔造口术”。

  手术病理 结肠黏膜表浅溃疡及炎性假息肉,黏膜下层水肿,肌层和浆膜无明显病变,符合典型UC表现(图7)。

  术后治疗 术后直肠残端反复出血,予纱布填塞及激素灌肠后血止。渐停用激素和5-氨基水杨酸(5-ASA),加强肠内营养,一般情况好转。

  患者无发热、腹痛,回肠造口流出物为黄色,多次查隐血为阴性,Hb128 g/L,高敏C反应蛋白(hsCRP)正常。

  第二次临床讨论:重症UC的急诊手术与IPAA手术

  如何选择急性下消化道出血的检查方法?

  由于患者对手术持消极态度,失去了尽早控制病情的时机。突发下消化道大出血,考虑溃疡导致黏膜下血管暴露出血可能性大。急性下消化道出血部位判断主要依赖核素检查、结肠镜和血管造影3种方法,选择何种检查需要根据病情取舍。

  本例患者出血速度快,病情危重,核素检查阳性率较高,但较为耗时,且无法精确判断出血部位,显然不合适。

  结肠镜虽然确诊率高,但要求血流动力学稳定,且需要肠道准备,不宜在急性大出血时实施,并且本例患者为重度UC,内镜检查有加重病情的风险,因此也不可取。

  血管造影可检测出速度0.5 ml/min的出血,预计可以发现出血部位,但本例患者为肠道溃疡病变,通过栓塞止血会造成肠壁缺血而加重溃疡,再出血率高,故仅有诊断作用。通过快速注射造影剂,多排螺旋CT血管造影(MDCTA)发现肠道出血病灶的敏感度已可以与传统血管造影媲美,创伤性却明显减少,适合作为术前检查。UC病变多局限于结直肠,但10%~17%的广泛型UC存在回肠末段病变,即所谓的“倒灌性回肠炎”(backwash ileitis),本例即是如此。

  放射科医师点评

  薛华丹医师:该患者通过CTA证实了急性消化道大出血并指示出血部位,为急诊手术创造了更好的条件。北京协和医院的研究表明, MDCTA对急性下消化道大出血的检出率为70.8%(80/113),诊断敏感性86.0%,特异性100%(J Clin Gastroenterol 2012, 46: 31;Clin Radiol 2013, 68: 139),提示该技术在急性消化道出血诊断方面有广阔的应用前景。

  如何选择患者手术方式?

  本例患者因重症UC大出血接受急诊手术,术式选择非常重要。单纯末端回肠造口不能控制结肠出血,全结肠切除势在必行。

  术中肠镜探查发现,末段回肠也有活动性炎症,不能完全排除该处出血,故一并切除。若再切除全部直肠,虽止血彻底,但需要永久造瘘,将严重影响患者生活质量。经权衡利弊并与患方沟通后,医生决定保留部分直肠(腹膜反折以下),择期再行回肠贮袋肛管吻合术(ileal pouch-anal anastomosis, IPAA二期手术)。

  IPAA手术主要用于治疗UC或家族性腺瘤性息肉病。该手术切除全结肠并剥离直肠黏膜,用回肠构造成贮袋与肛管吻合,可保留肛门排便功能,提高生活质量。IPAA目前已成为西方国家治疗UC的主流术式。

  急性贮袋炎是IPAA术后最常见的并发症,5年发生率25%~50%,抗菌治疗有效。其他并发症包括慢性贮袋炎(多种抗菌药物疗效不佳)、贮袋易激综合征(内镜下无炎症表现但临床有肠道症状)、直肠残端袖套炎,甚至可发生贮袋克罗恩病(CD)。

  本例患者保留直肠的风险在于残端出血,但通过局部治疗得以控制。

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1560361****(暂无匿称)

学习一下,好

(来自:梅斯医学APP)

2016-8-30 22:10:00 回复

drjemmy

好病例,收益匪浅,这样的板块顶起来!

2013-8-4 9:27:00 回复

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