走出哮喘激素治疗认知误区

　　病例简介

　　患儿男性，15岁，哮喘反复发作6年。

　　患儿平时很少使用药物治疗控制哮喘，发作时才至医院接受输液治疗。近期曾因一次重症发作，被送至急诊抢救。

　　医师查阅该患儿既往门诊病历，可见其曾被多次建议应用吸入性糖皮质激素（ICS）或激素联合长效支气管扩张剂治疗。再三询问后得知，患儿父母认为长期应用激素有多种副作用，可能影响患儿生长发育，故未予患儿长期、规律的激素治疗，导致患儿哮喘经久不愈，反复发作，并逐渐加重。

　　病例评析

　　我国哮喘患者畏用激素现象普遍 重庆医科大学附属第二医院对2007年3月至2008年10月在该院门诊就诊或住院的哮喘患者（138例）进行的随访调查报告显示，哮喘患者激素使用率较低，仅达13%（18/138例）。患者未持续使用激素治疗的主要原因包括：担忧激素副作用（82例，占68.3%）；平时未用激素，发作或病重时才使用（66例，占55%）；激素治疗有效，但认为病情已控制或痊愈而自行停用激素（62例，占51.6%）。激素的使用情况因患者年龄及文化程度不同存在差异，年龄＞45岁及文化程度较低者依从性较好。

　　以上结果表明，多数哮喘患者未获得一个规律、完整的治疗过程。其主要原因是患者对激素治疗的认识存在误区，因担忧激素副作用产生恐惧心理，导致未能行激素治疗或中途停药。

　　医师应加强对患者及家属的健康教育 作为临床工作者，解决上述问题的最佳办法就是加强对患者及家属的健康教育，使其了解哮喘主要形成机制的实质是气道炎症，即哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞和气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性增加，常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。

　　临床上，医师们会遇到一些通过网络和报纸等途径已经知晓哮喘是一种气道慢性炎症的患者及其家属，在哮喘发作时，这部分患者常首先自行服用抗生素或到医院主动要求应用抗生素进行“消炎”治疗，而非接受正规的专科医师治疗。此外，部分社区医师也会给予哮喘患者抗生素处方，而不采用激素等充分平喘措施。

　　因此，对这部分患者、家属及医务人员，有必要对其解释“感染”和“炎症”这两个不同概念。哮喘的慢性气道炎症主要是以变态反应为特征的炎症，与细菌感染无关，抗生素治疗无效，糖皮质激素是最为主要的炎症控制药物。过多应用抗生素，不仅无平喘等治疗作用，还增加患者治疗费用，造成不必要的浪费和抗生素滥用。

　　小结

　　激素仍是长期治疗哮喘的一线用药 迄今为止，糖皮质激素是控制气道炎症最有效的药物。全球哮喘防治创议（GINA）及世界各国相关哮喘诊治指南均将吸入糖皮质激素作为控制哮喘的首选药，并推荐为哮喘长期治疗的一线用药。研究结果证明，激素可以有效控制气道炎症、降低气道高反应性，减轻哮喘症状、降低发作频率、减轻发作严重程度，改善肺功能、提高生活质量、降低死亡率。

　　糖皮质激素主要有三种给药途径：静脉、口服和吸入。前两者常用于哮喘的急性发作或较严重的哮喘患者，吸入激素则可直接作用于气道，减轻气道炎症。研究表明，激素通过气道吸收进入全身血液循环的量极少，全身副作用非常小。虽然一项长期、大规模，全球多中心的慢性阻塞性肺疾病临床研究（TORCH）报告，应用丙酸氟替卡松等吸入激素可增加慢性阻塞性肺疾病发生率，然而，2011年，伯恩等的荟萃研究显示，哮喘患者应用吸入激素后肺炎发生率未显著增加，相反，在部分人群中，应用吸入激素反而可预防肺炎的发生。此外，尽管有回顾性研究显示，每日应用吸入性丙酸氟替卡松1000 μg（或其他相当量的激素）可增加糖尿病和肺结核发生风险。但多数哮喘患者应用氟替卡松200 μg就能够较好地控制病情，并且大量循证医学证据已充分证实哮喘患者长期合理应用吸入激素具有安全性和有效性。

　　在上述病例中，由于家长担心激素副作用，患儿未能行长期、规律地吸入激素治疗，其造成的后果是：① 急性发作时患儿使用口服及静脉激素，反而导致全身激素使用总量增加；② 哮喘控制不佳导致气道炎症加重，不仅影响生活质量，重症发作还可能危及生命。

　　正确认识激素起效方式并避免不良反应 由于吸入激素的量相对较小，发挥抗炎作用所需时间较长，因此，部分患者发现吸入激素后不能即刻改善症状，会误认为吸入激素无效，而无法长期坚持应用，这也是哮喘患者激素治疗中的一个常见问题。

　　此外，值得指出的是，由于吸入激素主要是局部用药及人体结构原因，吸入激素（包括粉剂、气雾剂及雾化吸入等类型）的大部分沉积在咽喉部，因此，一些敏感患者可能会出现声音嘶哑、口腔念珠菌感染等现象，但可采用漱口方式或局部副作用小的吸入激素（如环索奈德等）改善此种情况。