同种异体原位肝移植麻醉管理1例

2019-02-11 任昕 吕洁萍 山西医科大学学报

患者,男性,53岁,身高176 cm,体重97kg,BMI31.3kg/m2,主因“诊断乙肝肝硬化10余年,发现肝右叶占位4月余”入院,术前确诊为:肝癌,肝硬化,门脉高压,脾大,乙型病毒性肝炎,肝脏多发小囊肿。胸片,心电图,各项化验检查包括血常规、肝肾功能、凝血均无明显异常,无腹水。

肝脏是人体单一的重要器官,其功能既复杂又多样,肝脏受到严重损害后根治率极低,对顽固性肝病施行肝移植是有希望的一种疗法。但肝脏与肾、心等脏器不同,肝脏移植手术操作复杂、对全身干扰大、时间长,加之大部分病患均为终末期肝病,常伴发严重的全身脏器功能损伤及内环境紊乱,且新移植肝脏面临再灌注损伤及排异反应,决定了肝脏移植的麻醉与其他手术的麻醉有明显不同,不能用传统的麻醉观念来简单地理解肝脏移植麻醉,纯麻醉处理在肝移植的麻醉处理中已不再是肝移植手术期的主要内容,麻醉期处理措施恰当与否是肝脏移植手术能否成功的关键因素之一。
 
2017年7月,我院成功地进行了1例活体肝移植术,患者术后恢复良好,现将病例及术中麻醉管理报道如下。
 
1.一般情况
 
患者,男性,53岁,身高176 cm,体重97kg,BMI31.3kg/m2,主因“诊断乙肝肝硬化10余年,发现肝右叶占位4月余”入院,术前确诊为:肝癌,肝硬化,门脉高压,脾大,乙型病毒性肝炎,肝脏多发小囊肿。胸片,心电图,各项化验检查包括血常规、肝肾功能、凝血均无明显异常,无腹水。
 
2.麻醉经过
 
患者上午8:00入手术室后给予五导联心电监护、血氧饱和度(SpO2)、脑电双频谱指数(BIS)监测后,于左上肢、右上肢开放两个外周静脉液路,使用快速输液加温装置分别给予左上肢输注复方氯化钠,右上肢输注抗生素(亚胺培南2g),入室心率(HR)100次/min,SpO2 99%,BIS98,术前给予咪达唑仑2mg静脉推注,先于局麻下行左侧桡动脉穿刺并置管,通过转换器连接常规监护仪及Vigileo监护仪分别进行有创血压及连续心排出量(CO)监测。麻醉前有创血压(IBP)170/68mmHg。
 
麻醉诱导依次给予舒芬太尼42.5ug,顺苯磺阿曲库铵15mg,依托咪酯40mg,甲强龙40mg,奥美拉唑钠80mg静脉推注,待血流动力学平稳后,BP118/60mmHg,HR70次/min,SpO2 99%,BIS=39时可视喉镜下经口插入直径7.5mm气管导管,插入深度24 cm,听诊双肺呼吸音清晰对称后固定气管导管。之后超声引导下行右颈内静脉穿刺并置入三腔中心静脉导管及漂浮导管,漂浮导管置入正确位置后,连接常规监护仪及Vigileo监测仪,行连续中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)监测。
 
术前肺动脉压22/8mmHg,CVP3 cmH2O,CO9.1L/min。行动脉血气分析。9:48手术开始。给予静吸复合麻醉。无肝前期:手术开始30min行血气分析后,给予补充醋酸林格液200ml、聚明胶肽1000ml、氨甲环酸2g、乌司他丁30万IU、人血白蛋白40g。血压维持到120-150/60-90mmHg之间,HR80-90次/min,无肝期前20min再次行血气分析后给予10%葡萄糖酸钙1g。13:17肝下下腔静脉阻断,13:21肝门静脉阻断,13:28肝上下腔静脉阻断。此期尿量共600ml。
 
无肝期:门静脉阻断后BP112/60mmhg,HR80次/min,CO2.7L/min,CVP为-3 cmH2O,肺动脉压17/1mmHg。将麻醉药量减少,同时泵注去甲肾上腺素,依次给予巴利昔单抗20mg、乙肝免疫球蛋白4000U、氨甲环酸1g、乌司他丁30万IU、还原型谷胱甘肽2.4g、10%葡萄糖酸钙1g静脉输注。无肝期20min行动脉血气后,为防止新肝期进一步加重酸中毒,给予5%碳酸氢钠250ml。门静脉开放前5min给予10%葡萄糖酸钙1g、甲强龙1g,14:09开放肝上下腔静脉,14:13开放门静脉,14:17开放肝下下腔静脉。BP110/60mmhg,HR110次/min。此期尿量共400ml。
 
新肝期:开放门静脉后,BP136/80mmHg,HR108次/min,CO6.7L/min,CVP2 cmH2O,肺动脉压24/10mmHg。给予肾上腺素30μg、甲氧明1mg、鱼精蛋白50mg,新肝期5min、30min、1h分别行血气分析,结果见表1。

表1 术中各时段血气变化 



期间根据血气分析报告依次给予10%葡萄糖酸钙3g、氨甲环酸2g、抗生素(亚胺培南2g)、呋塞米10mg、10%氯化钾0.5g、5%碳酸氢钠250ml。此期监测血常规、电解质、肝肾功能(包括血糖)及凝血功能、血栓弹力图(TEG),TEG、肝功结果。结果显示:凝血因子活性正常,纤维蛋白原功能正常,血小板功能正常(见表2,3)。测ACT133s。缝皮时及手术结束前分别行血气分析。新肝期尿量500ml。术后带气管导管返ICU。肝功恢复指标结果见表3。
 
表2 新肝期血栓弹力图(TEG)结果 



表3 各阶段肝功、凝血情况分析 



手术历时8h,无肝期44min,术中补液总量6730ml,出血量1225ml,尿量共计1500ml。术后患者恢复良好。术后1d、2d、3d、1周、半月、1月随访,病人一般状况良好,未见并发症。于术后1周转出重症监护室,术后1个月康复出院。
 
原始出处:

任昕,吕洁萍.同种异体原位肝移植麻醉管理1例[J].山西医科大学学报,2018,49(01):98-102.



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