阜外医院专家谈机械辅助循环治疗心衰进展

机械辅助循环（MCS）治疗在现代终末期心力衰竭（心衰）的非药物治疗中占有越来越举足轻重的地位， 2014《中国心力衰竭诊断和治疗指南》就心室机械辅助装置给出如下建议（Ⅱa类，B级）：急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。此类装置包括体外膜式人工肺氧合器（ECMO）、心室辅助泵（如可置入式左心辅助泵、全人工心脏）。

ECMO

ECMO可简单解释为将静脉血引出体外后通过氧合器提供氧气并去除二氧化碳，再注回静脉或动脉中，起到部分心肺替代作用，以改善人体组织器官的氧合血供。主要并发症有全身炎症反应综合征（SIRS）、肾衰竭、肢端缺血。 ECMO在心脏重症的抢救治疗中具有一定优势：可以采用经皮方式进入体内、具有通过改善组织灌注减轻炎症反应的潜力、无药物治疗的不良反应、可降低心源性休克的死亡率，且左、右心室以及高血流量双心室衰竭时也有支持作用。

主要类型

将血液从患者中心静脉引出，气体交换后回输至中心静脉，这一类型的ECMO被称为VV-ECMO，只提供气体交换。将血液从静脉系统引出，气体交换后回输至动脉，这一类型的ECMO被称为VA-ECMO，可提供呼吸及循环支持。

应用ECMO治疗的心脏重症

主要有心脏手术后支持；心脏移植后支持；非缺血性心源性休克（暴发性心肌炎和心肌病）；心脏移植或心室辅助装置（VAD）置入前的短期过渡支持；心肌梗死；药物过量；脓毒症导致的心肌受累；体外心肺复苏术；暴发性心肌炎；心肌病；肺动脉高压；先天性心脏病围手术期支持；心导管检查高风险患者支持；嗜铬细胞瘤中儿茶酚胺危象和循环衰竭。

ECMO在心脏重症的具体应用建议

① 心肌梗死相关心源性休克。几项非随机研究显示，在心肌梗死相关心源性休克中，同时予以ECMO及其他机械系统辅助支持，早期应用ECMO的患者具有明显的生存优势。但最终仍需要随机对照试验来证实ECMO治疗心肌梗死相关心源性休克的有效性。② 心脏术后心源性休克和原发性移植衰竭（PGF）。和预期一样，合并PGF的患者使用ECMO的总死亡率高于没有合并PGF的患者。然而，予以ECMO支持的合并PGF患者在移植后早期阶段与没有合并PGF患者相比生存时间较长。③ VAD置入或者心脏移植的过渡。根据相关报告，ECMO可作为心脏移植、VAD置入或尚未决定治疗措施时的过渡性治疗。然而，ECMO对VAD支持持续时间相对较短，需要尽快过渡到心脏移植。ECMO作为过渡治疗的成功率变化极大，很大程度上取决于采用ECMO治疗前患者的特点以及移植器官的可用性。

经皮置入心室支持装置

此类装置主要有Impella泵和TandemHeart泵。Impella泵为通过跨主动脉瓣的轴流泵协助将血液从左室泵入升主动脉。目前有Impella 2.5和Impella 5两种规格。Impella 2.5经皮插入，可提供2.5 L/min的流量支持，主要适用于经皮冠脉介入治疗（PCI）高风险患者。Impella 5.0须手术经股或腋动脉插入，可提供5 L/min的流量支持，适用于心源性休克、PCI高风险患者。然而，小型随机对照研究显示，与主动脉内球囊反搏（IABP）相比，Impella和TandemHeart泵没有降低心源性休克患者30天死亡率。

左室辅助装置（LVAD）

LVAD治疗能够突破心脏移植供体短缺和移植受体年龄的限制，近10年随着器械改进和临床研究的快速进展，目前已经在终末期心衰和急性心衰治疗中发挥了巨大作用。国际器械循环支持联合登记部（INTERMACS）的登记研究显示，自2006年以来，共约145家医院参加了该登记研究，估计目前LVAD的置入量已经超过6000例。目前主要的VAD有HeartMate Ⅱ和HeartWare HVAD等（图1、2）。

适应证和推荐级别

适应证 2014《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐的适应证为使用优化药物和器械治疗后仍有严重症状＞2个月，且至少包括以下1项者适合置入LVAD：① 左室射血分数（LVEF）＜25%和峰值摄氧量＜12 ml/（kg·min）；② 近12个月内无明显诱因，因心衰住院次数≥3次；③ 依赖静脉正性肌力药物治疗；④ 因灌注下降而非左室充盈压不足[肺毛细血管楔压（PCWP）≥ 20 mmHg，且收缩压≤ 80~90 mmHg 或心脏指数 ≤ 2 L/（min·m2）]导致的进行性终末器官功能不全（肾功能/肝功能恶化）；⑤ 右室功能恶化等。

推荐级别 对使用优化药物和器械治疗后仍处于终末期心衰的患者，如适合心脏移植，等待心脏移植过程中可置入LVAD或双室辅助装置（BiVAD）（Ⅰ类，B级）以改善症状，降低因心衰恶化住院和过早死亡的风险。如不适合心脏移植，但能以良好功能状态预期生存大于1年者，可置入LVAD（Ⅱa类，B级）。

置入目的

主要分为以下几类。① 心脏移植过渡治疗（bridge to transplant，BTT）：等待移植的患者，没有MCS不能生存；② 候选心脏移植过渡治疗（bridge to candidacy，BTC）：心脏移植候选患者，没有移植的绝对禁忌证，但恢复可能性不明确；③ 终期治疗（destination therapy，DT）：不适宜进行心脏移植的患者，没有MCS不能生存，有移植绝对禁忌证；④ 心脏恢复过渡治疗（bridge to recovery，BTR）：需要临时支持的患者，期望心肌恢复，目前无心脏移植需要。

临床研究结果及循证证据

HeartMate XVE和HeartMate Ⅱ REMATCH研究是最先证明LVAD可作为BTT的里程碑研究，显示了与药物治疗组（68例）相比，HeartMate XVE（129例）显著改善等待移植的终末期心衰患者1年生存率（52%对25%），但也凸显出与第一代LVAD本身相关的感染、装置故障和血栓事件较药物治疗组增加2.35倍。对281例接受HeartMate Ⅱ 作为BTT患者的上市后研究显示，置入后18月生存率达72%，6个月时6分钟步行距离和功能状态也显著改善。HeartMate ⅡDT研究显示，与HeartMate XVE（66例）相比，HeartMate Ⅱ（134例）可显著提高置入后2年生存率（58%对24%, P=0.008），并且负性事件和LVAD更换率较低，显著改善生活质量和功能状态。此外，在美国61个医学中心进行的HeartMateⅡ的上市后前瞻性研究表明，247例HeartMate Ⅱ置入患者2年生存率及负性事件与DT临床试验中的相当，并且在非正性肌力药物依赖组的生存率最高。

HeartWare HVAD ADVANCE研究中，140例患者置入HeartWare HVAD作为BTT，499例患者接受其他治疗，HeartWare HVAD置入组90.7%达到研究终点（对照组90.1%），6个月和1年的生存率分别为94%和86%，6个月时6分钟步行距离改善了128.5 m， 并显著改善了心功能状态和生活质量。2013发表的ADVANCE后续研究入选332例用HeartWare HVAD作为BTT的患者，结果表明180天和360天的生存率分别为91%和84%，生活质量也显著改善，不良事件发生率类似甚至低于既往和其他研究。ReVOLVE研究是在欧洲和澳大利亚进行的HeartWare HVAD上市后登记研究，共入选254例患者，结果表明在不同于临床试验的“真实世界”心衰患者中，HeartWare HVAD平均辅助时间为299.5天，6个月、1年、2年和3年生存率分别是87%、85%、79%和73%。

并发症

尽管LVAD治疗终末期心衰患者取得了非常好的临床结果，但LVAD相关并发症也值得关注，因LVAD并发症而需要心脏移植的患者比例并没有发生显著变化，仍然占使用LVAD支持患者总数的30%。LVAD主要的并发症包括泵血栓、右心衰、出血、感染、卒中、恶性心律失常、泵失效等。其中右心衰和泵血栓是最常见和影响预后的主要并发症，避免发生LVAD置入后右心衰的关键为减少出血的发生、降低肺循环阻力及加强右心收缩力。如果持续右心衰不能纠正，必要时应置入右室辅助泵。