患者寻求第二诊疗意见，医生怎么办？
2017-10-25 张晓彤;方蕾;邓乔健 同语轩
几年前一个真实的故事一名40岁的女性，体检时发现左侧乳房有个1.5厘米的肿块，在社区A医院经活检诊断为乳腺癌。随后病人决定去同城的大医院B医院进行手术，B医院根据A医院的诊断为病人做了部分乳房切除和前哨淋巴结切除。然而，切下的组织中并没有发现癌症，只是在活检部位发现一些貌似癌症的良性病变。这样的情况有以下几种可能性：1、活检时癌症就已经全部取出来了。对于一个1.5 厘米的肿瘤来讲几乎不可能。2
几年前一个真实的故事
一名40岁的女性，体检时发现左侧乳房有个1.5厘米的肿块，在社区A医院经活检诊断为乳腺癌。随后病人决定去同城的大医院B医院进行手术，B医院根据A医院的诊断为病人做了部分乳房切除和前哨淋巴结切除。然而，切下的组织中并没有发现癌症，只是在活检部位发现一些貌似癌症的良性病变。
这样的情况有以下几种可能性：
1、活检时癌症就已经全部取出来了。对于一个1.5 厘米的肿瘤来讲几乎不可能。
2、外科医生没有切到肿瘤。影像和病理的证据都证明外科医生并没有切错地方。
3、最初A医院的病理诊断是错的。
为了明确原因，B医院要来了病人在A医院的活检病理切片进行对比。结果发现，A医院活检时所谓的“癌症”正是这种貌似癌症的良性病变。也就是说， A医院的误诊，导致一个根本就没有癌症的女性切除了部分乳房和一个淋巴结。
我们当然可以指责A医院某医生医术不精。事实上，医术固然有高低之分，但即便是顶级医院的顶级医生，也难免有疏忽犯错的时候。何况在病理诊断中很多时候并不是黑白分明，有时候的确真伪难辨。
我们也可以指责B医院为什么手术前没有预先审核A医院的诊断。虽然某些医院，例如克利夫兰诊所，要求所有来本院就医的癌症病人必须经由本院病理科核实诊断，事实上真正能做到这点的医院不多，成本太高。
如果该病人在手术前能咨询专家获得第二诊疗意见，这个手术很有可能是可以避免的。
什么是第二诊疗意见
简单讲，是指病人去看原主诊医生以外的另一个医生，寻求更多诊疗信息或者听取不同意见。
第二诊疗意见 （Second Medical Opinion）是患者的一种权利。理论上来讲，如果患者自付费用的话，任何情况下患者都有权利寻求第二诊疗意见。在美国，患者寻求第二诊疗意见往往是以下几种情况：
- 被诊断出影响生活甚至危及生命的疾病，需要接受手术或者毒副作用比较大的药物治疗，例如各种恶性肿瘤，严重的过敏，关节置换等。
- 患有罕见的疾病。
- 对现有诊断或者治疗方案有疑问。
- 医保机构的要求。医保机构通过第二诊疗意见来减少不必要的或错误的医治（主要是减少手术），以此来降低医疗开支。
第二诊疗意见有必要吗？
很多情况下寻求第二诊疗意见很有必要！医海浩渺无涯。现代医学虽然有了很大的进步甚至突破，但在很多领域，尤其是一些严重而复杂的疾病和罕见疾病，无论诊断还是治疗上都存在着很大的未知性和不确定性。 而医生之间在专业知识、行医经验和判断能力方面也有差别。另外，即使诊断意见一致，治疗方案也可能有差别。新的药物和治疗手段层出不穷，更新迅速 。医生的知识、经验、甚至个性，都有可能影响到治疗方案的制定。
梅奥诊所今年最新的研究显示：在该中心寻求第二诊疗意见的患者中，有20%的原始诊断是错误的。 克利夫兰诊所提供的第二诊疗意见中大约25%与初始诊疗意见不一致。
第二诊疗意见的好处
第二诊疗意见的好处主要包括以下几点：
通过寻求第二诊疗意见，患者会更加了解自己的病情和选择，有能力做出更为明智的决定。
确认诊断是否正确？是否完成所有相关的检查？是否有其它诊断应该考虑？
确认推荐的治疗方案是否最优？是否已经讨论过所有的治疗方法？预期的结果如何？
总而言之，第二诊疗意见可以帮助患者对自己的疾病更为了解。在第二诊疗意见和原始诊疗意见一致时，患者会更放心也更信任尊重自己的主诊医生，在治疗过程中会更配合。 当第二诊疗意见和原始诊疗意见不同时，进一步的讨论和分析自然也会有助于避免错误或不必要的治疗。
患者的顾虑和医生的态度
患者在作出重大医疗决定之前是否寻求第二诊疗意见往往取决于医患关系、患者的个性、经济状况、当地医疗资源、文化传统等诸多因素。
患者最常见的顾虑之一是担心寻求第二诊疗意见可能会冒犯他们的现任主诊医生。那么，医生们怎么看这件事？
事实上，绝大多数美国医生并不会感到被冒犯。医生们很清楚疾病的多样性和复杂性，新的诊疗方法层出不穷，专业化分越来越细 。医生们也更理解重大手术和毒性药物对病人生活多方面的影响。实际上很多医生在决定诊疗方案时经常会咨询更有经验的医生同仁。
说到底，医学的底线是把患者的健康放在首位。作为一名医生，被第二诊疗意见证实自己的错误或不足，虽然有损颜面，但是比起对患者可能造成重大伤害乃至危及生命或对簿公堂，实在算不上什么。任何一个知道自己在做什么的医生都很愿意看到别的专家的意见。而另一名医生的确认带给医生的是内心的平静。
克利夫兰诊所的骨科Dr. Schaffer 在一篇建议患者寻求第二诊疗意见的文章中这样鼓励患者：“得到一些额外的有关诊疗的信息只会更有帮助，你是你自己最好的代言人”。
第二诊疗意见不等于正确的意见
换一双眼睛，换个思维，也许会产生与初诊不同的意见，但是，要知道，第二诊疗意见并不一定就是正确的诊疗意见。到底哪个是正确的，还是两个都不正确？
虽然人们通常认为寻求第二诊疗意见为诊疗提供了更多的信息，有助于病人更好地做决定，但是第二诊疗意见的准确率，对病人最终的诊疗有多大影响，结果如何都是未知数。相关文献和研究极少，难以确定。
外科病理诊断的第二诊疗意见服务相对比较成熟，尤其是癌症的病理诊断。一方面病理诊断是癌症的金标准，直接影响到治疗，必须慎重而且力求精准。另一方面，有术后标本来确认最终诊断，所以对第二诊疗意见的准确性可以进行评估。 梅奥诊所的一组数据可以供大家参考：
71,811个由梅奥诊所提供第二诊疗意见的病例，其中457例（大约0.6%）与初始诊断有重大出入。这457例有重大出入的病例中，有85%被证明第二诊断是正确的，另外15%的病例的最终诊断更接近初始诊断。
美国第二诊疗意见的现状
在美国，第二诊疗意见始自上世纪七十年代，其发展的主要推手是患者和医保机构。近二十年，互联网成功地逾越了地理上的障碍，链接起了世界。 一些美国医疗机构（如麻省总院，克利夫兰诊所等）十几年前就开通了专门提供第二诊疗意见的网路渠道。 例如克利夫兰诊所始于2004年的线上第二诊疗服务可以为1260种疾病提供远程第二诊疗意见，已经惠及成千上万的患者。如今，该诊所大约30%的咨询来自美国境外。当然不是所有的疾病都可以远程提供第二诊疗意见，比如多发性硬化症就需要见到患者本人才行。
随着美国医疗开支的增大，美国医保机构对第二诊疗意见越来越重视，加上越来越多的国外患者希望得到美国专家的第二诊疗意见，这些需求催生了很多主要从事第二诊疗意见服务的专门机构。 这些机构以独资或融资的形式，购买或自搭互联网平台来收集、汇总患者病历及各种检查报告，再由其雇用的或者签约的医生来评估患者病情给出第二诊疗意见。
第二诊疗意见服务价格缺乏统一性，各机构自行决定，但总体相对低廉。 根据医生所花的时间以及途径（电话、视频、面谈）的不同，收费也不同。 比如约翰霍普金斯医院每次综合评估收费565美元， 读影像结果收费为250美元。 克利夫兰诊所的第二诊疗意见收费565美元，如果同时需要病理诊断意见，收费749美元。网上专门机构Secondopinionexpert.com的收费标准在300美元到600美元之间， ConsultingMD 支付其签约医生的费用从400美元到数千美元不等 （所有以上价格来自网络信息）。
大多数美国医保机构对一些特定诊断（如肿瘤、关节置换、器官移植、以及罕见疾病等）会建议甚至要求患者在医疗服务网络内（签约医院和医生）寻求第二诊疗意见，并报销花费。但这些医保机构通常只承担一次在服务网络内的第二诊疗意见的花费。 如果患者自行到非签约医疗机构或医生那里寻求第二诊疗意见，或者患者不满意第二诊疗意见而进一步寻求第三诊疗，第四诊疗意见，则不在保险覆盖范围之内。如果第二诊疗意见与原始诊疗意见不符，往往需要更多的诊疗意见，医保机构则会酌情处理。
美国有关第二诊疗意见的州法
在美国并不是每个州都有明确的州法来保护患者获得第二诊疗意见并通过医保报销所需开支 。有七个州（佛罗里达州、印第安纳州、路易斯安那州、密苏里州、新罕布什尔州、纽约州和加利福尼亚州） 建立了针对第二诊疗意见的州立法规。其中，佛罗里达州相关的州法最具体，它不仅对第二诊疗意见给出了明确的定义，即：患者向主诊医生以外的医生咨询诊疗意见。该医生具备患者所需的专业技能，且该患者咨询的原因是对目前主诊医生的诊疗方案的适当性和必要性存有异议。佛罗里达州相关的州法还允许患者向不在其医保机构签约的医生寻求第二诊疗意见。
第二诊疗意见的州法规还规定了患者在何时何种情况下有权利获取第二诊疗意见。各州的具体情况有所不同。另外，相关州法规还会规定哪些医护专业人员可以提供第二诊疗意见。第二诊疗意见的州法规可以是该州劳工补偿法规或该州医疗健康保险法规的一部分，或两者兼有。而对于不同的第二诊疗意见的处理，或第三或第四诊疗意见，各州几乎没有明确的法律法规指导。
第二诊疗意见中的医患关系
因为提供第二诊疗意见不具体承担诊疗后果，很多医生认为第二诊疗意见不需要承担法律责任，果然如此吗？
“医患关系”的建立是医疗事故诉讼案成立的重要要素之一。在多数情况下，向患者提供第二诊疗意见的机构/医生往往会要求患者签署合同协议。该合同协议明确规定提供第二诊疗意见的医生与患者之间不存在医患关系，因为该医生往往只是根据患者既往的病历和检查结果针对某一项具体的诊断或治疗提供的意见。尽管有合同限制，但针对是否有“医患关系”的存在，法院仍然会根据事实证据，对个案进行裁决，尤其是在下面提到的，通过远程医疗提供网络远程第二诊疗意见的情况下。
从法律角度来看，为患者提供第二诊疗意见的医生与为患者提供初始诊疗意见的医生对该患者应具有等同的医护责任。因此，如果原告患者能够举证证明与提供第二诊疗意见的医生之间存在有“医患关系”，且该医生在提供第二诊疗意见中存在 “疏忽” , 那么，提供第二诊疗意见的医生也有可能在医疗事故诉讼案中作为被告之一而被起诉。这也是一般美国从事第二诊疗意见服务的机构会为其医生购买涵盖第二诊疗意见的医疗事故险。
远程医疗中的第二诊疗意见
越来越多的患者通过远程医疗，跨州或者跨越国界寻求第二诊疗意见。关于美国远程医疗的法律法规已经在我们以前的文章中概述过 （美国各州远程医疗立法最新动态；医保： 远程医疗的刹车板还是助推剂？ ） 。除了远程医疗中医生执业许可的问题外，医患关系是否存在是裁判提供远程第二诊疗意见的医生是否对其行为负法律责任的另一个关键。有诸多的法案针对评判医患关系是否存在作出了裁决。例如，德州法院在Teladoc, Inc. v. Texas Med. Bd. （W.D. Tex. Dec. 14, 2015） 一案中裁定，只有当远程医疗服务提供者为患者进行面对面诊疗和/或体检时，医患关系才由此建立。 如果在非正式无报酬的情况下咨询医生，且被咨询的医生并没有要求排查测试或查阅检查结果，也没有对患者的实际治疗有所帮助，在这种情况下，是没有医患关系的存在（见Mackey v. Sarroca, 2015, Ill. App. Ct. 3d Dist. 2015）。
在向国际病人提供远程第二诊疗意见时，必须遵守当地国家或地方管辖区域的医疗保健法律法规，且必须要有当地国家或地方管辖区域内的合格有效的行医执照许可。 据悉，中国还未制定关于第二诊疗意见的法律法规，但在今年5月颁布了针对远程医疗的法律法规。
寻求第二诊疗意见的患者注意事项
对于患者来说，在寻求第二诊疗意见之前，除了充分理解第二诊疗意见的性质，还额外要考虑和做好以下这几点：
要和自己的现任主诊医生沟通，获得理解和支持，甚至可以请自己的医生推荐提供第二诊疗意见的专家。
了解自己的医保机构的相关规定。如果医保机构有限制，要在指定的医疗机构或医生中寻找专家来提供第二诊疗意见。
提供第二诊疗意见的机构/医生的水准很大程度上决定了第二诊疗意见的可信度和价值。建议在力所能及的范围内，选择最权威的医院/医生。
第二诊疗意见所使用的平台是否简便易用且能及时提供第二诊疗意见？如何能和医生及时并有效地沟通？
要尽可能将自己相关的病历和各种化验、影像、病理报告收集全，并根据第二诊疗意见服务平台的要求发出。
收到的第二诊疗意见如果与初始诊疗意见有出入，要以清醒和冷静的态度对待。这样的情况往往需要寻求第三诊疗、第四诊疗意见，然后再做出选择。
写给中国的患者
如今出国看病不是什么新鲜事儿了，远程国际医疗服务也就在键盘和指尖，这些都是患者的福音。
对于考虑赴美就医的患者，得到一个美国医生的第二诊疗意见对决定是否赴美就医无疑有很大帮助（提供第二诊疗意见的美国医生也有可能转变为患者赴美后的主诊医生）。 除了上述注意事项，中国患者最大的障碍是语言。不仅是病历、各种化验、影像、病理报告这些文件，跟医生的交流也是问题。可喜的是随着国内患者的增多，目前美国各大医疗机构基本都提供中文翻译。 患者也可在美国行医的华人医生中寻找专家来提供第二诊疗意见，在美国的执业医生队伍中有超过六千名的中国医学院校的优秀毕业生。
如果患者没有计划赴美就医，那么，获得自己国内现任主诊医生的理解和支持尤为关键。一方面是因为你需要医生的帮助来收集完整的病历和检查结果，另一方面， 由于美国医生受各种限制，主要是法律限制，无法直接为患者提供诊疗服务，所以其第二诊疗意见只有被患者的主诊医生接受和认可才可以被采用。
结束语
在患者被诊断出重病大病或罕见病时，寻求第二诊疗意见往往可以帮助患者更好地做出决定，同时减少误诊漏诊的几率。 但是我们也应该意识到第二诊疗意见的局限性，尤其是在第二诊疗意见和原始诊疗意见明显不同时可能带来的困惑甚至延误。在寻求第二诊疗意见时，一定要事先和自己的主诊医生，和家人沟通协调，从而理性对待第二诊疗意见。
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