发热皮疹嗜酸高，过敏？寄生虫？肿瘤？
2018-07-18 张尧、金文婷、马玉燕 SIFIC感染官微
2周前劳累后出现肌肉酸痛伴乏力，无咳嗽咳痰、发热、头痛等症状，自服板蓝根无好转。2018-02-18 起肌肉酸痛及乏力加重，服三九感冒灵自觉症状稍好转，但出现双侧腋窝胀痛。
一、病史简介
男性，34岁，安徽人、定居无锡，2018-03-01入中山医院感染病科
主诉：肌肉酸痛2周，发热8天，皮疹4天
现病史：
2周前劳累后出现肌肉酸痛伴乏力，无咳嗽咳痰、发热、头痛等症状，自服板蓝根无好转。2018-02-18 起肌肉酸痛及乏力加重，服三九感冒灵自觉症状稍好转，但出现双侧腋窝胀痛。
2018-02-21 出现发热，T 37.4℃，发现左侧腋窝肿块，超声见左腋下数个低回声团块，边界清晰，最大21*12mm，血WBC 11.3*10^9/L，N 81%，Eos 1.7%；予头孢美唑2g qd 抗感染，次日Tmax 39.2℃，伴寒战。
2018-02-23 当地医院拟行腋窝淋巴结穿刺活检，因抗感染后淋巴结缩小，淋巴结不易扪及，未穿刺，改用头孢匹胺2g qd *2d，仍高热。
2018-02-25 当地查血WBC 13.0*10^9/L，N 70%，Eos 12.4%，PLT 109*10^9/L，CRP 33.1mg/L，胸部CT：两肺炎症及两侧少量胸腔积液；腹部CT无殊。予头孢噻肟舒巴坦、莫西沙星抗感染，仍高热。
2018-02-26 出现嗜睡，次日出现背部及四肢散在红色斑疹伴色素沉着，部分呈环状。血WBC 12.0*10^9/L，N 58%，Eos 28.7%，PLT 41*10^9/L，CRP 41mg/L，PCT 0.48ng/ml，ESR 30mm/H，ALT/AST 140/94 U/L，CA125 44U/ml，D二聚体 6.3mg/L，余肿瘤标志物阴性，MPO、PR3、HIV及RPR均阴性。
2018-03-01 因发热原因待查，伴血液嗜酸性细胞持续升高，为进一步诊治收入我科。
病程中，患者一般状况欠佳，食纳睡眠差，大小便如常，体重无明显改变。
既往史及个人史：既往体健。否认近6月旅游史。有生食海鲜史。饲养观赏鸟一只，于2017年6月被啄伤，自述皮肤无伤口，否认拔牙史，否认冶游史。
二、入院检查（2018-03-01)
【体格检查】
T 37.8℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 110/79mmHg
神志清，精神萎，躯干及四肢散在直径1-5cm环状水肿性红斑，界限较清，可融合成片，部分红斑中央消退呈环形，下肢可见色素沉着。左侧腋窝可1cm左右淋巴结，余浅表淋巴结未及。肝脾未及肿大，心律齐，各瓣膜区未及杂音，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。
【实验室检查】
血常规：Hb 130g/L，WBC 16.39X10^9/L，N 59.5%，Eos 3.88X10^9/L，Eos% 23.7%，Plt 22X10^9/L；
炎症标志物：hs-CRP 22.2mg/L，ESR 20mm/H，PCT 0.26ng/mL；铁蛋白 1070ng/ml；
生化：ALT/AST 192/79U/L，AKP/r-GT 149/158U/L，TB/CB 5.9/1.9umol/L，前白蛋白 0.13g/L，白蛋白 30g/L， LDH 370U/L，肾功能、电解质、血脂正常，随机血糖7.7mmol/L；
凝血功能：PT 14.2s，APTT 25.1s，Fib 195mg/dl，D-Dimer >40mg/L；
尿常规：比重 1.011，pH 5.5，WBC -，WBC计数 22.3/HP，RBC +，蛋白 –；
血气分析（不吸氧）：PH 7.48，PaO2 75mmHg，PaCO2 44mmHg，SpO2 96%；
G试验、呼吸道九联、支原体抗体、隐球菌荚膜抗原（-）；
甲状腺功能、肿瘤标志物（-）；
免疫球蛋白+补体全套：IgE 734g/L；总补体 34.9 IU/L，C3、C4正常，余正常；
细胞免疫：淋巴细胞1.9 X10^9/L，B淋巴细胞 333cells/uL，T淋巴细胞1498cells/uL，CD4 37.4%，CD8 36.4%，CD4/CD8 1.0；
肌酸激酶 46U/L， CK-MB 13U/L， CK-MM 33U/L，肌红蛋白：正常；
病毒：CMV-IgG、风疹病毒IgG ：（+）；CMV-IgM、风疹病毒IgM、EBV-IgG、IgM：（-）； EBV-IgA：（+）； HIV、RPR、HAV、HBV、HCV、HEV：（-）。
三、临床分析
病史特点：患者青年男性，既往体健，急性起病，表现为肌肉酸痛、发热、淋巴结肿大、皮疹，血液学检查主要为嗜酸性粒细胞升高，胸部CT提示双下肺渗出影，予头孢、莫西沙星抗感染治疗无好转。需考虑以下诊断：
感染性疾病：患者不明原因发热，伴有血WBC、Eos及IgE升高，且Eos增多明显，既往有生食海鲜史，从感染病角度分析，首先需考虑寄生虫感染，可做寄生虫抗体检查。但患者病情进展迅速，伴血小板显着降低、D-二聚体升高，且病程中曾出现皮疹和淋巴结肿大，有鸟类接触史，特殊病原体感染如立克次氏体、病毒等亦不能除外。
血液系统疾病：患者发热伴淋巴结肿大，Eos明显增多，血小板减少及凝血功能异常，血液系统疾病如嗜酸性粒细胞增多性白血病、朗格汉斯组织细胞增多症、淋巴瘤等不能除外，这些疾病也表现为肺部、皮肤、软组织等多部位累及，可做PET-CT、骨穿+活检等检查以明确诊断。
结缔组织疾病：患者发热、肌痛伴皮疹，Eos明显增多，尿常规显示RBC+，需考虑结缔组织疾病如嗜酸性粒细胞性血管炎可能，可做自身抗体、皮肤活检等检查。
过敏性疾病：ABPA、哮喘、药物过敏等均可引起Eos、IgE升高，常有过敏原接触史，肺部病变多呈弥漫性部分，但患者缺乏更多的相关依据。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2018-03-01(入院第一天)：因患者发热原因不明，且出现血小板骤降、D-二聚体显着升高，DIC不除外，自发性出血风险极大，予以告病危并心电监护，查心超（-），当晚T 38.4℃，抽血培养。
2018-03-02 请相关科室会诊
血液科会诊初步诊断：发热待查(感染可能大)、血小板减少合并凝血功能异常
建议：血常规+红细胞形态；NAP积分、淋巴细胞亚群；免疫球蛋白定量、免疫固定电泳；凝血因子活性、vWF抗原及活性；查寄生虫、HIV等。
皮肤科会诊初步诊断：皮疹待查？
建议：骨髓穿刺，寄生虫抗体，抗莱姆病BB抗体 IgM、IgG，血培养等相关检查；Plt上升至70x10^9/L行皮肤活检。
2018-03-02 检查结果：自身抗体（-）；T-SPOT A抗原／B抗原 0/2；骨穿+活检，骨髓涂片初步报告：嗜酸细胞比例明显升高，红、巨二系增生尚可，片中血小板少见，未见异常细胞及肿瘤细胞证据。PET/CT示：1.两肺下叶、左侧腋窝淋巴结炎症(SUVmax 3.4)；双侧胸腔和盆腔少量积液；2.胆囊和肝胃间隙良性病变。
2018-03-02 予以阿苯达唑0.4 bid诊断性抗寄生虫，米诺环素100mg bid抗不典型病原体，同时无激素治疗禁忌，予甲强龙40mg qd+丙球10g qd治疗。用药后患者发热、肌痛、皮疹均有所好转，随访Eos逐渐下降，但CRP有所升高。
2018-03-05
寄生虫抗体回报（-）。
风湿科会诊初步诊断：发热伴皮疹、嗜酸性粒细胞升高，原因待查。
建议：1.查抗磷脂抗体，狼疮抗凝物，Coombs试验，抗血小板抗体，肌电图等；2.皮肤活检；3.同意目前激素治疗。
2018-03-07 复查ANCA（-）、心磷脂抗体（-）、免疫固定电泳（-）；尿常规：比重 1.026，pH 6.5，WBC -，RBC++，蛋白++；尿相差显微镜*2：>8000个/ml，尿红细胞(异形多变形) 50%/80%，24h尿蛋白定量0.23g。
2018-03-07 再次仔细询问病史，有过敏性鼻炎史10余年；查体见双手散在瘀点。根据患者Eos明显升高，双手见散在瘀点，凝血功能异常，提示微血栓形成，伴有皮肤病变、肺累及、肾累及，既往有过敏性鼻炎病史，激素和丙球治疗后症状好转，考虑结缔组织疾病血管炎可能大。同时寄生虫感染依据不足，停用阿苯达唑。
2018-03-08 风湿科专家会诊：综合各系统症状，考虑嗜酸性肉芽肿性血管炎，建议激素冲击治疗。予甲强龙加240mg qd冲击治疗（2018-03-08至2018-03-10），03-11甲强龙减量至60mg qd po，治疗后患者体温平、皮疹消退，随访Eos、IgE、ESR、CRP逐渐下降，Plt逐渐升高；尿蛋白、尿RBC转阴；考虑治疗有效、感染性疾病依据不足，03-12停用米诺环素。
2018-03-14转至风湿科治疗，继续予甲强龙60mg qd po治疗。
2018-03-15复查胸部CT平扫提示两下肺炎症，右下肺病灶较2018-03-02明显增多。
2018-03-16骨髓活检病理回报未见明显异常，行CT引导下肺穿刺。
2018-03-18肺组织病理初步报告：肺泡间隔血管扩张充血出血，部分肺泡腔内可见到渗出纤维素，少许小血管壁可见到中性粒细胞浸润，纤维素样坏死不明确，为炎症性病变伴出血，未见到肉芽肿结节。
风湿科治疗方案：继续予甲强龙60mg qd po治疗，排除禁忌后03-20予环磷酰胺(CTX)0.6g冲击治疗，2018-03-22病情好转出院。
2018-03-26肺组织补充病理报告：送检肺组织中多数肺泡腔内充满红细胞和渗出纤维素，小血管壁内膜可见灶性中性粒细胞浸润，未见明确肉芽肿结节和纤维素样坏死，符合血管炎伴肺泡出血、水肿。
后续分别于04-21、05-22、06-05、07-08 CTX冲击治疗（目前累计5次，累计剂量3.0g）；激素逐渐减量，目前美卓乐16mg qd继续治疗中，未再出现发热、皮疹、肌肉酸痛等不适，血常规、IgE、凝血功能均正常。
治疗经过
治疗后反应——血常规
治疗后反应——IgE、CRP、ERS、D-D
胸部CT
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
嗜酸性粒细胞性血管炎(EGPA)
诊断依据：
患者青年男性，既往体健，急性起病，表现为肌肉酸痛、发热、淋巴结肿大、皮疹；辅助检查提示血WBC、CRP升高，Eos、IgE明显升高；Plt、Fib降低，D-D升高，双手多发散在瘀点，提示凝血功能异常、微血栓形成；尿RBC、尿蛋白阳性，提示有肾脏累及；胸部CT提示双下肺渗出影，提示有肺累及；腹部不适，提示消化道累及；予头孢、莫西沙星抗感染治疗无好转，而皮质激素治疗有效；同时患者有过敏性鼻炎病史，高度怀疑EGPA。后续肺穿刺病理提示“血管炎伴肺泡出血、水肿”，予皮质激素、CTX冲击治疗后病情明显好转，皮疹、肌肉酸痛、淋巴结肿大和发热消失，肺部病灶吸收，血常规（包括嗜酸性细胞）、IgE、凝血功能、D-二聚体恢复至正常范围，故EGPA诊断明确。
六、经验与体会
嗜酸性粒细胞性血管炎（EGPA）既往被称为Churg-Strauss syndrome（CSS），是一种累及中、小血管的系统性坏死性血管炎，虽然EGPA属于ANCA-相关性血管炎的一种，但其与韦格纳肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎不同，EGPA往往与严重的哮喘、外周血和组织中嗜酸性粒细胞增多有关。目前认为，血管的炎症和嗜酸性粒细胞浸润共同作用引起器官损伤，但二者各自的作用尚不明确，且临床表现具有异质性。
EGPA可以分为前驱期、嗜酸性粒细胞增多期和血管炎期。前驱期的特征性表现为哮喘及上呼吸到症状，包括鼻息肉、过敏性鼻炎、慢性或复发性鼻窦炎。嗜酸性粒细胞增多期表现为外周血和器官的嗜酸性粒细胞增多和浸润，可累及肺、心脏和胃肠道，游走性的肺内浸润影是EGPA累及肺的典型表现，此外，也可表现为肺间质病变、肺实变、胸腔积液等。血管炎期主要表现为周围神经病变、肾脏累及和皮肤病变。本例患者病程中出现肾脏累及和皮肤病变，考虑为血管炎期，后期肺穿刺活检病理也进一步证实了该诊断。
对于血嗜酸性粒细胞升高，感染性疾病是常见病因，其中以寄生虫感染特别是蠕虫感染最多见，其次为特定的真菌感染及其相关的过敏状态，如ABPA、球孢子菌病；对于非感染性疾病，依次为过敏性疾病、血液系统和肿瘤性疾病、免疫缺陷、内分泌疾病、结节病、炎症性肠病等。对于感染病科临床医生，需要对寄生虫病保持高度的警惕，但不应仅限于寄生虫感染，需开拓视野，特别是对于发热待查的患者，更要仔细询问病史，结合临床特点作出准确的诊断。同时发热待查需要多学科协作，该例通过血液科、皮肤科、风湿科、介入科、病理科多科会诊及共同帮助才得以诊断，早期治疗，并取得令人满意的疗效。
原始出处：
[1] Groh M， et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg–Strauss) (EGPA) Consensus Task Force recommendations for evaluation and management. European Journal of Internal Medicine. 2015， 26： 545–553.
[2] Greco A， et al. Churg–Strauss syndrome. Autoimmun Rev. 2015，April
[3] Mejia R， et al. Evaluation and differential diagnosis of marked， persistent eosinophilia. Seminars in Hematology. 2012， 2： 149–159.
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嗜酸性粒细胞性血管炎学习了
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