病例分享 | 肝脏炎性肌纤维母细胞瘤

1 病 史

患者，男，36岁，近一月来偶感右上腹不适，无畏寒、发热、恶心、呕吐、黄疸等症状，2周前超声检查发现肝脏占位入院治疗。既往有“糖尿病”病史3年，未规律治疗，日常少量饮酒，无肝炎病史。

01 超声及影像：

腹部彩超：

肝脏右后叶上段见一大小约3.9cmx2.6cm的低弱回声团，形态不规则，边界尚清，CDFI其内可见少许血流信号。上腹部MRI：肝脏右叶上后段后缘可见类圆形结节状稍长TIT2，弥漫呈像稍增高信号，横断面范围约为26/30mm大小，增强扫描呈结节状不均匀轻微强化灶，肝细胞癌待排。

02 大体检查：

切除肝组织一块，大小5.8cmx4cmx2.5cm，距离肝脏被膜约0.8cm，距切缘1.0cm见一大小4cmx3cmx2.2cm的灰黄色肿块，肿块边界尚清，质软。

03 镜下所见：

肿瘤与周围肝组织界限清楚，无明显包膜。增生的梭形纤维母细胞/肌纤维母细胞呈束状、漩涡状或无序排列，细胞界限不清，胞质弱嗜酸性，细胞核呈长杆状，可见小核仁，核分裂象少见，间质富于淋巴细胞，浆细胞，未见坏死。

低倍镜，肿瘤与周围肝组织分界尚清，无明显包膜（黑线上方为肿瘤，黑线下方为肝组织）。肿瘤细胞呈梭形细胞形态，束状、漩涡状或无序排列。

中倍镜，梭形纤维母细胞/肌纤维母细胞胞质弱嗜酸性，细胞边界不清，细胞核长杆状；部分区域以胶原间质为主，细胞稀少；肿瘤间质富于淋巴细胞、浆细胞。

高倍镜，肿瘤细胞核呈长杆状或胖梭形，可见小核仁。

SMA阳性

ALK 阳性。

Ki67 阳性指数5%。

04 免疫组化特征：

Vimentin(+)、SMA(+)、ALK（克隆号：5A4）(+)，Ki-67阳性指数5%；CD34(-)、CD117(-)、S100(-)、CD21(-)、CD23(-)、Desmin(-)、CXCL13(-)、CKpan(-)、HMB45(-)；原位杂交EBER(-)。

05 病理诊断：

（肝脏肿瘤）炎性肌纤维母细胞瘤。

2 讨 论

01 定义：

炎性肌纤维母细胞瘤（Inflammatory Myofibroblastic Tumor, IMT）是一种由梭形的肌纤维母细胞（成纤维细胞）组成，伴随浆细胞、淋巴细胞和/或嗜酸性粒细胞浸润的肿瘤。IMT最早于1939年首次在肺内报道，过去认为是机体受到创伤或炎症后修复形成的一种良性炎性病变。2002年世界卫生组织(WHO)软组织肿瘤国际组织学分类专家对IMT做出了明确的定义。

ICD-O编码：8825/1

02 临床特征：

IMT任何年龄均可发生，中年男性居多，主要见于肺、膀胱、脾、乳房、胰腺、肝脏、结肠、前列腺、软组织等人体各部位，发生于肝脏者少见。大部分肝脏IMT患者无典型的临床表现，可出现肝区疼痛、发热、黄疸等症状，其症状通常与肿瘤的大小、位置和受累部位有关，实验室检查无特异性肿瘤标志物，绝大多数患者无肝炎及肝硬化病史。影像学无特异性表现，与肝癌相似。

03 发病原因：

肝脏IMT的发病机制尚不清楚，有学者认为可能与肝细胞损伤、胆管上皮细胞损伤或门静脉感染导致过度炎症反应等有关。

04 大体表现：

多为单发肿块，肿块边界不清，圆形或椭圆形，切面灰白至灰黄色，可伴有出血，质中。

05 组织学表现：

组织学显示肿瘤由梭形的纤维母细胞/肌纤维母细胞，间质淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等炎性细胞组成。排列成编织状、束状、席纹状或杂乱无序，细胞质呈淡染的嗜酸性胞质，部分为泡状核，可见小核仁。间质为富于淋巴细胞和浆细胞为主的炎细胞，而嗜酸性粒细胞和中性粒细胞相对较少，常伴有黏液间质及胶原间质。

根据组织学特点可大致分为三种亚型：

(1) 黏液型，肿瘤内大量黏液样间质背景中可见散在梭形的纤维母细胞，伴有间质血管增生，淋巴细胞、浆细胞浸润。

(2)纤维型，大量胶原纤维背景，散在少许梭形纤维母细胞及淋巴细胞、浆细胞。

(3)梭形细胞型，大量梭形纤维母细胞呈束状排列，伴部分间质黏液变性，炎细胞浸润。其中黏液型与纤维型由于梭形细胞少，容易漏诊。

06 免疫表型：

IMT恒定表达Vimentin、SMA，超过一半的病例ALK及Desmin阳性表达，少部分病例CKpan阳性；CD117、DOG1、CD23、CD21、CD34、S100、SOX10和EMA阴性，原位杂交EBER阴性。

07 分子检测：

大约2/3的炎性肌纤维母细胞瘤具ALK基因重排，ALK基因编码酪氨酸激酶受体，位于2p23位点，导致ALK蛋白表达（细胞质阳性）。对于ALK阴性的IMT病例中,研究发现了一些新的融合基因, 主要包括 ROS1、NTRK3、RET、PDGFRB基因等，这些基因可能为肿瘤的治疗提供新的靶点。

08 鉴别诊断：

（1）炎性假瘤样滤泡树突状细胞肉瘤：该肿瘤少见，是滤泡树突状细胞肉瘤的一种亚型，好发于肝脏及脾脏，肿瘤的发生与EB病毒感染有关。组织学与IMT相似，但免疫组化CD21、CD23、CD68、CXCL13为阳性表达，S-100部分阳性，同时原位杂交EBER阳性，可与IMT鉴别。

（2）胃肠道外间质瘤：梭形细胞形态的间质瘤组织学与IMT相似，但肿瘤内大量淋巴细胞、浆细胞浸润不常见，免疫组化CD117，CD34，DOG1阳性，分子检测C-KIT和PDGFRA基因突变。

（3）平滑肌肉瘤：肿瘤细胞呈束状排列，细胞丰富，核呈雪茄烟样，染色深，异型性明显，核分裂象易见，可见坏死，一般无明显炎症反应，免疫组化表达Desmin，Caldesmon，SMA，不表达ALK。

（4）横纹肌肉瘤：多发生在年轻人或儿童，肿瘤细胞异型性明显，核分裂活跃，仔细寻找可见横纹肌母细胞，肿瘤细胞表达Desmin，MyoD1，Myogenin，梭形细胞横纹肌肉瘤一般不表达ALK。

（5）恶性黑色素瘤：肿瘤细胞异型性显著，部分可见色素颗粒，细胞核核仁明显，免疫组化表达黑色素标记物S100，HMB45，MelanA。

09 治疗及预后：

肝脏IMT是一种中间型的肿瘤，但最新研究发现其具有局部复发、远处转移等特征。首选治疗方式为手术切除，首选术式为部分肝脏切除，并保证肝脏切缘阴性。研究显示，ALK基因重排阳性的IMT患者对ALK抑制剂（克里唑替尼）治疗有效。如ALK阴性表达，应检测可能存在的基因突变，可能有助于治疗策略的确定。同时免疫检查点抑制剂可能也是一种新选择。

参考文献 

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