警惕：大剂量填充剂注射后，可能会引发急性间质性肾炎

Hey guys，患有慢性肾脏病的变性患者正在接受越来越多的肾脏科医生的护理。然而，他们可能不太熟悉这一患者群体的独特问题。与普通性别人群相比，跨性别人群的慢性病负担更高，由于各种原因，他们的整体健康状况更糟。由于共存的心理健康问题，使他们容易产生物质成瘾和依赖，以及自残行为。其中许多因素，如不依从性、HIV、高活性抗逆转录病毒疗法、非法物质、肾血管疾病和用于性别确认的激素疗法，可能影响或促成潜在的慢性肾脏疾病。此外，变性人经常使用外源性激素治疗，以使他们的外表与性别认同更加一致。这些疗法可能会改变他们的肾脏健康和疾病流行率。变性人有一定程度的促性腺功能减退症和内源性性激素水平下降；因此，他们可能需要使用较少的外源性激素。外源性雌二醇药物会增加静脉血栓栓塞和心血管疾病的风险，并可能导致慢性肾脏疾病。性别肯定激素治疗对肾小球滤过率（GFR）过程的影响存在不确定性。使用睾酮、雌二醇和抗雄激素药物进行性别确认激素治疗，可以改变变性患者的身体成分和瘦体重。这些变化对肌酐的产生和肾小球滤过率（eGFR）方程的准确性有影响。

急性间质性肾炎（AIN）是一种肾脏疾病，其特征是间质内存在炎症浸润和水肿，通常伴有肾功能立即下降。急性肾功能衰竭约15%的病变和慢性肾功能衰竭高达25%的病变是由间质性肾炎引起的，这通常是一个主要过程。此外，间质性肾炎可发展为肾小球或血管损伤的结果。因此，间质性肾炎是肾病学中最常见和最重要的病变，是导致所有类型终末期肾病的最后一种常见途径。本报告的目的是描述一个罕见的填充剂引起的间质性肾炎病例。

案例介绍

2022年2月10日，一名32岁的男性至女性变性患者因全身水肿和急性肾损伤（AKI）（Cr=2100µmol/L）被转诊至肾脏科。直到入院前两周，患者一直表现良好。她抱怨在2022年9月20日注射填充剂后的一天，全身弥漫性肿胀。填充剂注射是在她的臀部两侧各注射两次500毫升。注射后的一天，她出现了两次黑色尿液，随后出现无尿。此外，进行性全身肿胀开始。

事件发生后，她开始担心，前往健康诊所，在那里她服用了利尿剂。尽管服用了处方药，但她并没有好转，仍有无尿。她决定去另一家健康诊所。在这家诊所，进行了超声检查，结果显示正常大小的肾脏回声增强。还进行了血液测试，发现肌酸酐水平极为升高（Cr=2100µmol/L）。患者被转诊至医院肾内科进行进一步评估和血液透析。2022年3月10日，患者入院。

在系统检查中，她出现体位性低血压、意识水平下降、虚弱、头晕和食欲不振。此外，她的声音嘶哑，便秘，吞咽困难和胃灼热。此外，患者出现全身皮疹，如图1所示。所有这些都发生在填充剂注射后两天。

图1

这个患者是个嗜酒。在入院前的四个月里，她每天喝五到六杯。她有多个男性性伴侣，而且总是有保护性的性交。她是HIV阴性。

她的病史包括16岁时停止的两个月的激素替代治疗、19岁的隆胸、24岁的隆鼻、27岁的巴西提臀术和31岁的袖状胃手术，所有这些都没有并发症。除了两针BioNTech辉瑞疫苗外，她没有接种任何疫苗。她之前曾对多种药物上瘾，如普瑞巴林、大麻、可卡因、甲基苯丙胺、阿普唑仑和苯丙胺。自从30岁在康复中心接受治疗以来，她一直没有服用药物。

入院时，患者的病情稳定，但血液检查令人担忧。患者患有代谢性酸中毒，伴有呼吸补偿（PH=7.314，HCO3=15.1，PaCO2=24.7）。此外，肌酐水平升高（Cr=2100）。表1显示了她入院时的血液检查结果。此外，她的尿液分析结果如表2所示。

表1

表2

因液体超负荷和尿毒症脑病，紧急进行血液透析。第一次血液透析后，患者的肌酸酐水平有所改善（Cr=1639.6）。静脉注射1克甲基泼尼松3天，同时注射10毫克马来酸氯苯那敏3天。此外，第二次血液透析过程也降低了Cr水平（Cr＝1405.7）。

患者被送往介入放射科进行肾活检。在超声引导下进行了左肾活检，没有任何并发症。活检结果显示，系膜细胞增殖非常小，系膜基质增加。未见新月形突起或血栓形成。在肾小管中检测到一些蛋白质和红细胞铸型。间质主要表现为单核炎症，伴有大量间质嗜酸性粒细胞。免疫荧光研究检测到IgA（IgA:+2）。患者被诊断为间质性肾炎。图2展示了低功率场上的细胞渗透。图3显示了活检中发现的肾脏变化。此外，表 3展示了她的病情的事件序列。

图2

经过10天的皮质类固醇治疗（1克甲基泼尼松持续3天，然后患者改为口服泼尼松，每天60毫克），患者的肌酸酐水平显著改善。表4显示了患者在遵守治疗方案后肌酸酐水平的下降。

讨论

本病例报告讨论了一名32岁的男性对女性变性患者，她在接受填充剂注射后被送往医院（臀部两侧各有两个500毫升）。患者注射的物质是未知的。患者的肾功能严重下降，后来在进行肾活检后被诊断为间质性肾炎。

间质性肾炎是一种肾脏疾病，其特征是存在弥漫性和斑片状炎症细胞浸润，常见间质水肿，通常伴有肾功能下降。淋巴细胞CD4 T细胞是最常见的一种；巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞、中性粒细胞和浆细胞构成大多数间质浸润。

图3

间质性肾炎可能是感染或药物引起的。三分之二的病例可见药物诱导的间质性肾炎。由于它只影响少数人，因此被认为是免疫介导的，而不是剂量依赖性的。此外，活检中看到的T细胞证实该反应是细胞介导的超敏反应。免疫系统由作为外部抗原或半抗原的药物刺激，或由对管状抗原之一的分子模拟刺激。利多卡因、磺胺甲恶唑、卡马西平和放射造影剂等药物是药物诱导的间质性肾炎的例子。据信，该填充剂的未知成分引起了本例患者的药物诱导的间质性肾炎。

然而，IgA是通过光学显微镜和免疫荧光检测到的。这可能是一个偶然的发现，与患者的症状无关。在一项包括肾脏捐赠者的研究中，对510个同种异体移植物（446个来自活体捐赠者，64个来自尸体捐赠者）进行了零小时同种异体移动物活检。510例同种异体移植物中有82例存在系膜IgA沉积。这表明无症状患者可发现系膜免疫球蛋白A（IgA）沉积。

表3

对患者进行皮质类固醇治疗是因为有证据表明，早期皮质类固醇治疗与被诊断为药物诱导的急性间质性肾炎的患者的快速完全康复有关。一项包括61名经活检证实为药物诱导的急性间质性肾炎患者的回顾性研究发现，类固醇起效延迟与血清肌酐水平之间存在显著相关性，停药和开始类固醇治疗之间的间隔时间超过7天是唯一显著增加肾功能不完全恢复风险的临床因素。因此，该研究强烈建议，类固醇治疗适用于药物诱导的间质性肾炎，应在诊断后尽快开始治疗，以避免肾功能不完全恢复的风险。因此，我们的患者立即接受皮质类固醇治疗。

北卡罗来纳州公共卫生部（NCDPH）在美国疾病控制与预防中心和食品药品监督管理局的合作下进行的一项病例调查包括三名女性患者，她们在注射填充剂后表现出急性肾衰竭。其中一名患者是一名先前健康的26岁女性，她接受了两次臀部填充剂注射。患者在第二次治疗后一小时出现症状，包括头晕、腹痛和恶心。四天后，对患者进行治疗，并开始血液透析。肾活检后，患者被诊断为间质性肾炎。患者两周后出院，但出院后一周继续进行血液透析。血液透析停止后，她的血清水平恢复正常（Cr=95.0µmol/L）。

表4

就相似性而言，两名患者都有严重的肾损伤，需要血液透析，并在注射填充剂后被诊断为间质性肾炎。然而，两名患者的症状发作和形式各不相同。注射填充剂后的一天，我们的患者出现黑尿、无尿、全身无力、头晕和意识下降。然而，NCDPH调查中提到的患者在第二次填充后一小时出现头晕、胃部不适和恶心。需要考虑的一件事是，我们的患者是一名变性女性，在注射填充剂之前做了多次手术。她还在16岁时接受了激素替代疗法。

参考文献

1. Al-Thnaibat MH, Mohd AB, Mohd OB, Ghannam RA, Issa MA, Sawaqed SS. Filler-Induced Interstitial Nephritis in a Male-to-Female Transgender Person: A Case Report. Cureus. 2022 Nov 12;14(11):e31407. doi: 10.7759/cureus.31407. PMID: 36514666; PMCID: PMC9743912.