卒中：轻型缺血性卒中的溶栓治疗

要点推荐

目前轻型缺血性卒中（MIS）的定义并不统一，不能仅仅根据NIHSS评分的绝对值来进行评估。

2. MIS患者预后不容乐观，故不应作为静脉溶栓治疗的排除标准，部分患者仍可从静脉溶栓中获益，且溶栓出血风险小。

3. 对于发病4.5 h内，症状持续时间在30 min以上的MIS患者，如无其他溶栓禁忌证应行溶栓治疗，尤其评估致残可能性大的患者应更加积极。

MIS的概念

MIS是指发病时临床症状轻微、神经功能损害较轻的缺血性卒中患者。

2010年，Stroke杂志提到了MIS的概念，要求“急性缺血性卒中”NIHSS总分≤3分， NIHSS评分每一项必须是0或1分，并且意识评分必须是0分。

后续的研究大多采用以下定义：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为NIHSS≤3分），症状持续时间≥24 h，或神经功能障碍是由于影像学与临床症状的缺血性梗死所致，而不是由影像学检查发现的脑出血所致。

MIS的特点：

1. 症状轻微和非致残性。

2. 致残性的神经功能缺损：

• 完全性偏盲（NIHSS≥2分）；

• 严重失语（NIHSS≥2分）；

• 忽视（NIHSS≥1分）；

• 任何无法持续性抵抗重力的肢体无力（NIHSS≥2分）；

• 任何功能缺损（NIHSS＞5分）；

• 任何在患者眼中被认为是潜在致残的功能缺损。

基于缺血性卒中急性期影像学表现的波士顿急性缺血性卒中影像评分（BASIS）可以直观地反映责任血管的情况，为轻型缺血性卒中患者的早期治疗提供更合理的依据。 

BASIS规定：

1. 如果在CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA）上有颅内外大血管闭塞表现，则为重型缺血性卒中。

2. 若无大血管闭塞，但非增强CT或磁共振弥散加权成像上有显著梗死灶，也归为重型缺血性卒中。

3. 其余都为轻型缺血性卒中。

MIS的转归

中国国家卒中登记（CNSR）数据显示，MIS占缺血性脑血管病的1/3。丹麦一项研究结果显示，MIS/TIA是最常见的缺血性脑血管病，MIS所占比例高达35%，TIA占30%。

牛津血管研究是一项基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津9个家庭卫生中心174例MIS/TIA患者，MIS定义为NIHSS≤3。结果显示，MIS/TIA患者7 d内卒中复发率高。

来自CNSR的一项研究，纳入全国132家医院发病14 d内的1204例TIA和6263例MIS患者（NIHSS≤3）。结果显示，65%TIA患者在发病24 h内就诊，仅55%MIS患者在发病24 h内就诊。

加拿大一项前瞻性队列研究，纳入180例发病12 h内的MIS/TIA患者，随访90 d，新发梗死或梗死进展率为21%，其中11%为有症状的新发梗死或梗死体积扩大，10%为经MRI随访发现的无症状性梗死体积扩大或新发梗死。

MIS/TIA的复发风险与颅内外动脉狭窄相关度较高，轻型或神经症状迅速好转的卒中≠预后良好。众多研究表明，被定义为NIHSS评分≤5的MIS，实际上在90 d时已有大量患者发生残疾。早期恶化是MIS患者常见的临床现象。影像学上合并有颅内或颅外血管闭塞的患者，恶化率高达62%。

溶栓可以改善MIS患者的结局。TIMS-China134例接受溶栓的MIS患者，匹配CNSR中249例未溶栓的MIS患者。结果发现，溶栓可以获益，大动脉粥样硬化（LAA）型患者获益最多。

MIS的溶栓

CNSR研究显示，MIS与症状迅速缓解是卒中患者最主要的未溶栓原因。美国2003—2011国家卒中登记研究，共纳入2019例患者，结果显示，MIS是除时间窗以外最重要的不溶栓原因。

西班牙一项研究连续性纳入203例NIHSS≤5的卒中患者，119例给予rt-PA治疗，84例未溶栓。结果发现，在矫正基线严重程度后，溶栓和3个月mRS降低1级呈显著相关性。

国际卒中溶栓登记研究SITS-ISTR显示，2656例NIHSS≤5分的卒中患者在4.5 h时间窗内接受rt-PA静脉溶栓后功能预后良好比例极高，不良事件很低。

NINDS研究事后亚组分析结果表明，与安慰剂组相比，溶栓组均显示能从静脉rt-PA溶栓中获益的趋势。

诸多研究结果表明，NIHSS≤5分的卒中患者溶栓获益远大于风险。MIS患者溶栓预后良好，相对于非MIS患者症状型颅内出血（sICH）风险更低。

但也有不同结果。PRISMS研究是一项3b期、双盲、活性对照、随机、多中心试验；主要终点为90 d mRS评分在0~1的参与者比例；主要安全性终点为36 h内的sICH，即引起任何神经功能缺损的颅内出血。结果显示，阿替普酶治疗组有78.2%的患者达到了主要终点，而对照组为81.5%，两组差异无统计学意义。此研究提示，MIS患者发病3 h内静脉溶栓并不能改善短期预后。 

2018 AHA/ASA指南推荐：

1. 在症状出现后3 h内，症状轻且非致残的患者，可以考虑静脉阿替普酶，要权衡治疗风险和获益。还需要更多研究以明确风险获益比。（Ⅱb C-LD）
2. 2. 时间窗3~4.5 h的轻型卒中患者，予以静脉溶栓治疗可能是合理的，需要权衡可能的获益。（Ⅱb B-NR）