心衰五年,反复住院,究竟应该怎样治疗?

2019-05-07 张丽伟 医学界心血管频道

患者男,66岁,因“间断呼吸困难5年,加重6天”入院。

ACEI控制不佳的心衰患者
终于有了新的选择!

血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)治疗后效果仍不理想的慢性心衰患者应该如何处理?这一难题曾经困扰心血管医生多年,直到近年才出现新的答案。PARADIGM-HF试验结果表明,新型血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)药物沙库巴曲缬沙坦钠片相较于ACEI药物依那普利,可显著降低慢性心衰患者主要终点(心血管死亡和心衰住院)以及心血管死亡、心衰住院、全因死亡的风险。基于这一循证证据,多国指南相继将ARNI纳入推荐:
 
2016欧洲心脏病学学会心衰指南推荐,若射血分数降低性心力衰竭(HFrEF)患者经过ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有症状,应使用ARNI替代ACEI,以进一步降低心衰住院与死亡风险。
 
2017美国心脏病学学会等联合发布的心衰指南推荐,心衰分级II或III级、慢性有症状的HFrEF患者,可使用ARNI替代ACEI或ARB,以进一步降低发病率和死亡率。
 
2018中国心衰指南推荐,对于按照纽约心功能分级(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的HFrEF患者,若能够耐受ACEI/ARB,可使用ARNI替代以进一步减少心衰的发病率及死亡率。
 
沙库巴曲缬沙坦钠片包括沙库巴曲与缬沙坦两种有效成分。沙库巴曲在人体内代谢为LBQ657,后者通过抑制脑啡肽酶,上调利钠肽、缓激肽、肾上腺髓质素水平,但在LBQ657抑制脑啡肽酶的同时,也会升高血管紧张素Ⅱ浓度,作为“黄金搭档”的缬沙坦不仅降低血管紧张素Ⅱ水平,还可抑制交感神经、降低醛固酮水平,并起到抑制心肌纤维化,逆转心肌重塑的作用。沙库巴曲与缬沙坦优势互补、扬长避短,为心衰患者的治疗策略提供了一项全新的、有效的选择。
常规药物治疗不理想?
ARNI或能带来新的改变!

病例
(本病例由北京大学第三医院朱丹医生提供)
 
★ 病例资料

患者男,66岁,因“间断呼吸困难5年,加重6天”入院。

5年前

患者5年前感冒后约爬4层楼后出现呼吸困难,停下休息2分钟缓解,可继续步行100米。就诊于湘雅三院。检查结果如下:
 
查体示“血压110/70 mmHg,心率55次/分,心律齐,未闻及杂音”。
 
心电图检查:ST-T改变。
 
胸片检查:心胸比0.62。
 
超声心动图:左室内径(LV) 65 mm,左房内径(LA) 42 mm,左室功能(LVEF) 45%。
 
诊断为“酒精性心肌病”,嘱戒酒,并给予“美托洛尔缓释片、螺内酯、培哚普利、盐酸曲美他嗪”等药物治疗。2月后长期口服美托洛尔缓释片半片,停用其他药物,此后未再出现呼吸困难,日常活动不受限。
 
4年前
 
患者于4年前快跑500米后再次出现呼吸困难,减慢步速约15分钟后缓解,再次至湘雅三院就诊。
 
查体示“血压90/60 mmHg,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5 cm,心界向左下扩大,心率80次/分,律齐”。
 
实验室检查:氨基末端脑钠尿肽(NT-proBNP) 3911.11 pg/ml ,血红蛋白125 g/L,肌酐98 umol/L。
 
胸片检查:右肺感染性病变,怀疑结核,心脏增大(左室大为主)。
 
超声心动图: LA 39 mm,LV 59 mm,LVEF 41%,右室内径(RV) 32 mm,主动脉瓣退行性改变并轻度返流,二尖瓣中度返流,三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流,左室收缩及舒张功能减低。
 
诊断为“酒精性心肌病、心脏扩大、心功能Ⅲ级”,予美托洛尔、培哚普利、螺内酯、呋塞米、地高辛药物治疗,出院1月自行停药,仅口服美托洛尔缓释片。
 
此后患者每于受凉、感冒后爬约3层楼后即出现呼吸困难,休息1分钟即可缓解,平均每年1次。
 
6天前
 
患者于6天前受凉后爬2层楼后出现呼吸困难,休息1分钟可缓解,未予重视。2天前平地步行40~50米出现呼吸困难,休息1分钟可缓解,伴有夜间阵发性呼吸困难,遂至安贞医院就诊。
 
实验室检查:肌钙蛋白I(TNI) 1.14 ng/ml,肌酸激酶同工酶(CK-MB) 6.1 ng/ml,脑钠肽(BNP) 4,174 pg/ml,血红蛋白129 g/L,肌酐177.8 umol/L,尿酸581.1 mmol/L,D二聚体(D-Dimer) 0.939 ug/ml。
 
血气:氧分压 122.6 mmHg,二氧化碳分压 24.9 mmHg,氧饱和度(SaO2)99%。
 
超声心动图:LA 56 mm,LV 65 mm,射血分数(EF) 19%,RV 24 mm,右房内径(RA) 55 mm,全心增大,左室壁运动普遍减低,三尖瓣重度返流,二尖瓣中度返流,肺动脉中重度高压,左心功能明显减低。
 
诊断为“慢性心衰急性加重”,予呋塞米利尿、硝酸酯扩血管等治疗后,上述症状稍有好转。
 
1天前
 
患者于1天前转至北京大学第三医院急诊。

心电图:


图1:心电图

电轴左偏、Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QS型,V1-V3导联R波递增不良,V4-V6导联ST段压低,T波双向、倒置。
 
急诊化验:肌钙蛋白T(TnT) 0.213 ng/ml,肌酐149 umol/L,尿酸545 mmol/L,D-Dimer 2.25 ug/ml。
 
考虑慢性心衰急性加重,予利尿、扩血管、抗感染治疗后好转。现为进一步诊治收入CCU,患者6天病情加重以来,精神好,睡眠欠佳,食欲好,二便正常,体重无改变。
 
既往史:饮酒30年,自酿米酒约15度,6两/天,估算36 g/d,戒酒4年。
 
入院查体:体温36.5 ℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压105/83 mmHg。
 
心浊音界扩大,心率80次/分,律不齐,可闻及早搏,6次/分, A2=P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音,无心包摩擦音。

实验室检查:


图2:实验室检查

心脏结构功能:


图3:心超

其它检查:


图4:其它检查

动态心电图(Holter):
 
窦性心律,偶发房早、短阵房速,频发室早(多源性),室早8,359次(占总心搏8%),成对室早、室早二、三联律,短阵室速。


图5:动态心电图

★ 诊断

慢性心衰急性加重
酒精性心肌病
心界向左扩大
心功能Ⅲ级(NYHA分级)

★ 治疗方案

表1:治疗方案
沙库巴曲缬沙坦钠片
50 mg bid
托拉塞米
10-40 mg qd
螺内酯
20 mg qd
盐酸曲美他嗪
20 mg bid
阿司匹林肠溶片
100 mg qd
阿托伐他汀
10 mg qn
盐酸莫西沙星
400 mg qd
静脉输液6天
雾化排痰及对症支持治疗

★ 治疗后评估


图6:治疗后评估

患者经过沙库巴曲缬沙坦钠片治疗后,气短改善,无呼吸困难,血压低压上升,运动耐量改善,水肿减轻、住院次数明显减少。NT-proBNP:4,638 pg/ml(2018.8.13)→1,619 pg/ml(2018.9.3)。LVEF:23%(2018.8.17)→ 35%(2018.9.3)。

★ 治疗体会

患者服用沙库巴曲缬沙坦钠片后耐受性好,自觉症状较前改善,使用过程中无低血压等不适。对于常规“金三角”药物治疗效果不佳的心衰患者,可使用沙库巴曲缬沙坦钠片替代原先ACEI/ARB类药物。

★ 专家点评

1、该患者心衰诊断明确,符合扩张性心肌病诊断标准。但病因可能需要慎重考虑:
 
患者虽有长期饮酒病史,但戒酒后心衰未见改善。
 
心脏磁共振成像(CMR)提示:左室前壁、下侧壁基底段至心尖室壁变薄,左室壁运动弥漫减低,左室下壁基底段至中段肌壁间线状延迟强化,符合扩张性心肌病的诊断特点。
 
虽有 CMR检查不符合陈旧心梗特点,但患者心电图提示下壁异常Q波,反复TNI增高,应完善冠脉血管检查,或者核医学心肌显像,以明确除外冠心病的诊断。
 
患者为中老年男性,心脏扩大原因不明,持续TNI增高,肌酐呈进行性改变,应注意除外全身免疫性疾病的可能。
 
2、在常规药物治疗不理想的情况下,及时换用ARNI,患者症状及LVEF明显改善,住院次数减少,改善患者生活质量,这一治疗方案值得推广应用。
 
3、患者肌酐持续偏高,临床合并使用“托拉塞米”及“螺内酯”,在使用ARNI过程中,应注意患者的肾功能及血钾情况,避免出现高钾血症。
 
4、患者左心增大,EF值低,Holter提示“频发室早(多源性),室早8,359次(占总心搏8%),成对室早、室早二、三联律,短阵室速”。如无禁忌,应该长期使用β受体阻滞剂。
 
5、ARNI有减少心律失常的作用,在该病例中,建议用药后复查Holter,明确心律失常的情况。

点评专家:


张丽伟

张丽伟,女,医学博士,主任医师;解放军总医院第四医学中心心内科副主任;全军老年医学专业委员会委员,全军心血管专业委员会青年委员,中国老年保健医学研究会高血压防治分会常委,中华医学会女医师协会心血管病分会危重病组组长,中青年冠脉沙龙青年理事。从事心血管内科20年,对心血管急危重急救具有丰富的临床经验,在冠心病及外周血管的介入检查及治疗方面成绩显著。擅长冠脉复杂病变的介入治疗,熟悉血管内超声、光学相干成像等腔内影像的分析、处理。承担军队级课题1项;参与临床部课题4项。获军队级三等奖2项,临床部医疗成果奖2项。发表学术论文20余篇,以第一作者或通信作者发表SCI论文10篇。



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