优秀科研案例｜重医附一：通过一例银屑病性肾病案例，启发科研立项
2023-09-11 网络 网络 发表于上海
本案例为2022年第五届UpToDate临床顾问临床思维案例大赛优秀科研案例《UpToDate——银屑病性肾病的临床特征分析》
案例简介 本案例为2022年第五届UpToDate临床顾问临床思维案例大赛优秀科研案例《UpToDate——银屑病性肾病的临床特征分析》，作者是重庆医科大学附属第一医院 皮肤科主治医师王萍。 作者以一例银屑病合并肾病患者为启发，通过检索循证医学知识库UpToDate临床顾问发现目前尚未解决的临床科研问题： 银屑病与肾病相关，但目前研究结论存在不一致 银屑病导致的肾病具体机制尚不明确 基于中国人群的临床特征及研究较少 案例完整体现了从临床实际出发，借助UpToDate启发科研选题的思维过程，作者最终完成了科研立项，体现了UpToDate在快速提供跨专科临床知识、协助科研选题和启发科研思路方面的价值。 专家点评 “从少见病例中发现问题，UpToDate临床顾问中检索相关领域已知信息，进一步思维导图构建问题。整体思路清晰，对临床中发现科研问题的过程阐述和UpToDate在其中的应用有很好的展示。课件制作精美。” ——复旦大学临床医学院 陈世耀 “样本量不足、不利于亚组分析；选择健康人为对照、造成两组间基线特征不齐、因果关系不易确定。但思路清晰、不失为模版。” ——北京大学第一医院 赵鸿 “作者通过一例银屑病合并慢性肾病患者的诊疗出发，复习相关文献发现研究问题，围绕银屑病和肾病开展病例对照研究，从研究问题提出到研究方案设计来看思路清晰，研究方案全面，对于研究目的、研究方法、入排标准、研究路线都有比较清晰的介绍，很好地展示了UpToDate在临床研究问题提出方面的价值和作用，但对于研究设计中仅在银屑病患者和健康体检者选取各100例患者略显不足，特别是在后续亚组分析时会面临亚组例数较少的情况，需要关注。” ——北京协和医院 刘继海 “该作品通过一例银屑病并发肾脏疾病的案例，通过UpToDate检索提示该方向的研究不多，机制不明，从而主导了自己的相关研究，创新性及探索性较好。” ——浙江大学医学院附属邵逸夫医院 王筝扬 “作者提出很好的研究问题，但是研究设计类型选择值得商榷，建议建立银屑病患者的专病队列，随访，观察是否有合并肾病发生及其发生风险，然后通过巢式病例对照研究对其临床表型及病因进行分析。” ——首都医科大学附属北京儿童医院 彭晓霞 “该案例很好地展示了UpToDate在临床问题转化科学问题的关键作用，并在后续科学研究开展中提供了海量的信息协助了解疾病目前研究现状，快速寻找gap，并协助确定科研选题、启发科研思路，很好地体现UpToDate在临床研究中的价值。” ——广西医科大学第一附属医院 黄锋 “通过UpToDate循证医学工具开展肾病与银屑病之间的关联检索以及治疗方案引证，从而进一步探究两种疾病关联的最新方略。为科研立项、实验设计、定标入组、统计分析做了较为充分的准备。” ——开滦总医院 高景利 “能够充分采用UpToDate进行临床问题检索、指引选题，结合其他数据库提出了创新性科研课题设计，逻辑思维、科学性均较好。” ——重庆医科大学附属第一医院 肖飞 “科学问题新颖，有较强的临床性，设计合理。” ——四川大学华西医院 游蓁 “本案例通过一个临床案例分析，提出临床问题；同时充分运用了UpToDate快速检索文献及查阅资料确定科研选题、启发科研思路，最终达到解决临床困惑，可以更进一步展开对银屑病合并肾脏损害的发病机制等更深入的研究。” ——太原市妇幼保健院 郑艳梅 “由临床病例引发的思考，继而立项，并付出以行动去研究，在此期间，结合了UpToDate给予的循证医学的支持，也是科研进一步走下去的基础。” ——高阳县医院 李永宾
// 作者
王 萍
· 皮肤病与性病学博士，主治医师
· 毕业于浙江大学医学院
· 重庆市医学会皮肤病学专业委员 银屑病学组委员兼秘书
· 重庆市医学会皮肤病学专业委员会 实验学组委员兼秘书
· 主持国家自然科学基金青年项目1项，重庆市科卫联合基金1项，重医附一院卓越人才，院内银屑病相关课题1项；参与银屑病相关国家自然科学基金9项
· 发表SCI文章8篇及多篇中文核心期刊论文
· 重医附一院皮肤科银屑病专病团队成员、参与科室银屑病患者管理
· 科室银屑病相关临床药物试验主要研究者
案例展示
临床案例为导向发现问题
2021-5
中年男性，40岁
主诉：血压升高1年，双下肢水肿5天
既往史：确诊银屑病10年余，无其他疾病史，无糖尿病史
个人史：吸烟20年，每日10支；饮酒10年，每日500ml啤酒
家族史：无特殊
肾内科住院患者，因合并皮损请会诊后于皮肤科治疗银屑病
病情介绍
临床表现
患处图片
临床案例诊治后的思考：
患者终末期肾病(ESRD)原因？
银屑病对患者肾病病程的影响？
银屑病合并肾脏损害时药物选择？
银屑病性肾病的特征如何？
UpToDate协助分析临床问题现状
让我们去UpToDate寻找答案吧！
在UpToDate中搜索“银屑病肾病”
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发现问题：
银屑病是否与肾病相关仍存在矛盾研究；
其具体机制及研究尚不充分。
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进一步在PubMed中搜索相关文献
了解“银屑病肾病”研究现状
既往相关研究查阅及总结
2015年日本首报阿达木单抗成功治疗银屑病合并肾衰需透析患者一例
46岁男性
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银屑病史14年，重度斑块状，BSA>60%
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治疗：予以环孢素200mg/d治疗7年
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合并肾损害，ESRD，需血透治疗；肾内科专科考虑环孢素所致药物性肾病
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治疗：
光疗（疗效差）
→英夫利昔单抗（5mg/kg，3个月后PASI75改善，静脉给药水化，出现肺水肿）
→肾病进展为ESRD，进行血透
→乌司奴单抗（45mg/次，治疗9月，皮损逐渐加重，治疗失败）
→阿达木单抗（40mg/次，维持治疗1年，PASI100改善）
银屑病合并ESRD需透析患者病例报道：
既往有类似我科接诊的银屑病合并ESRD案例报道，且也予以生物制剂治疗有效。
银屑病性肾病的研究现状如何？
Psoriatic nephropathy / Psoriatic kidney disease
▼进一步进行文献查阅及总结▼
2005年印度肾内科医生首次提出“银屑病性肾病”概念▼
报道3例银屑病合并肾病患者
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病史：均无肾损性药物使用史，无自身免疫性疾病证据（ANA、ANCA、RF均阴性）、无糖尿病、无特殊家族史，无吸烟史等
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诊断：考虑银屑病所致肾脏病
银屑病合并肾病流行病学研究
2013年BMJ杂志 基于人群的队列及横断面研究银屑病患者肾病的风险
数据来源于The Health Improvement Network (THIN), UK
✓统计分析严谨，证据等级高
✓纳入样本：136,529例轻度银屑病患者，7,354例重度银屑病患者，基于治疗方式纳入689,702例非银屑病患者对照进行匹配
✓结论：中重度银屑病与中晚期肾病相关，且独立于肾功能不全的传统风险因素
✓建议：中重度银屑病患者需监测肾功能（BSA>3%），谨慎使用肾损类药物
重度银屑病患者CKD发病率高于对照组
重度银屑病导致CKD的归因风险值与患者年龄相关，年龄越大，重度银屑病患者出现CKD风险越高。
银屑病疾病严重程度与CKD发生的相关性比较
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轻度（BSA ≤2%）：OR= 0.89 (95% CI 0.72 to 1.10)
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中度（BSA 3-10%）：OR=1.36 (95% CI 1.06 to 1.74)
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重度（BSA >10%）：OR= 1.58 (95% CI 1.07 to 2.34)
其他类似队列研究分析银屑病与肾病的关系：
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2015年瑞典——轻度银屑病患者死于肾病风险增加2倍
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2015年台湾——重度银屑病患者发生CKD风险增加2倍，ESRD风险增加4倍
......
2018 JAAD银屑病合并共病：
✓中重度银屑病是CKD及ESRD的独立风险因素
✓CKD风险与银屑病严重程度正相关
✓中重度银屑病患者（BSA>3%）需监测肌酐、尿素氮、尿微球蛋白
✓谨慎使用肾毒性药物
证据等级：III
银屑病合并肾病的发病机制研究
银屑病合并肾病的免疫机制
✓相关研究较少
✓可能机制：血清免疫球蛋白↑、T细胞免疫、CRP炎症指标↑、氧化应激等可能相关
从UpToDate入手科研选题
发现尚未解决的科学问题：
✓银屑病与肾病相关，目前研究存在不一致
✓银屑病导致的肾病，具体机制尚不明确
✓基于中国人群的临床特征及研究较少
完成科研项目书
研究目的
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分析寻常型银屑病患者与同龄健康体检者之间的肾功能和炎症水平差异
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探讨银屑病肾脏损害的相关因素
研究方法
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回顾性收集100例寻常型银屑病患者以及100例健康体检者的临床资料及检查结果
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比较银屑病组与对照组基本特征、血清尿素、血清尿酸、血清肌酐、估算肾小球滤过率等指标的差异
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比较银屑病组与对照组不同年龄人群以及不同治疗模式下的肾功能相关指标的差异
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分析银屑病患者肾功能指标的可能影响因素
纳入标准
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近5年皮肤科收治寻常型银屑病患者
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年龄>18岁
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所有患者均经皮肤组织病理确诊为银屑病
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年龄、性别相匹配的同时段本院健康体检者为健康对照组
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具有肾功能检查结果
排除标准
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患银屑病前有肾脏疾病史
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既往使用严重肾毒性药物（甲氨蝶呤和/或环孢素等）
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患有糖尿病、高血压和风湿免疫性疾病
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各种感染、手术、骨折等严重缺氧或应激状况
研究路线
科研项目进度
总结
UpToDate在临床科研中的优势
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临床案例诊治过程中通过UpToDate协助了解疾病目前研究现状
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UpToDate协助分析临床案例
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通过UpToDate快速检索文献及查阅资料
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进一步发现疾病研究现状的不足及在中国人群中研究缺乏
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UpToDate协助确定科研选题、启发科研思路
UpToDate在临床诊疗及科研中优势显著：便捷、准确、高效、内容前沿
注：本案例内容来自医生参赛投稿，仅作临床经验及思路分享交流之用，不能作为临床诊疗依据。文中图片均为投稿者提供，图片素材及字体仅作为作品整体效果示例展示，禁止商用。
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