腹水常规中的肿瘤细胞，你见过吗？

前言

浆膜腔常规标本是检验科几乎每天都能接触得到，这些标本常规检查不仅包括常规的理学检查，如标本颜色、透明度、凝块、pH等，还有李凡他试验，细胞计数等。虽然检验科每天送来胸腹水的标本也不少，但是能从腹水常规中检查出肿瘤细胞，还是比较少见的，现分享从腹水常规中检查出肿瘤细胞一例。

案例经过

这天，住院部送来了一个腹水做腹水常规检查，按照常规操作流程，我先观察标本状态：黄色，浑浊，无凝块，李凡他试验1+，然后在体液模式下上机检测进行细胞计数。

图1 黄色浑浊的腹水标本

上机后发现白细胞计数过高，遂将标本混匀后开始涂片镜检，湿片下发现除大量白细胞外，还有较多的成团细胞，仔细看有些成团细胞隐约还可见“空泡”，由于混匀后的标本镜下白细胞过多，影响到细胞的辨认，遂离心吸取上清液再仔细看，确实存在异型细胞：比白细胞大，圆形或不规则，单个或成团存在，有些单个细胞的边缘还似存在“瘤状突起”，有些成团细胞还有明显的空泡感。这难道是肿瘤细胞？带着这样的疑问，开始进行瑞氏染色镜检。

图2 低倍镜（10X）下明显可见大量有空泡感的成团细胞（湿片）

图3 高倍镜下(40X)有空泡感的成团细胞（湿片）

图4 高倍镜（40X）下的边缘不整齐，似“瘤状突起”的单个细胞（湿片）

图5 高倍镜（40X）下单个的大细胞（湿片）

瑞氏染色后，油镜下的形态特点：胞体比白细胞大，可见成团的细胞，界限不清，胞核呈嗜碱性，大小不一，大部分在胞体的边缘上，胞质着色不均，内有空泡，似“腺腔样”，有些单个细胞的边缘不完整，似“瘤状突起”，有些细胞可见核分裂象。

图6 低倍镜下（10X）瑞氏染色后的有空泡感成团细胞

图7 油镜下瑞氏染色后的成团有空泡感的细胞

图8 油镜下边缘不整齐，似“瘤状突起”的细胞

图9 油镜下有空泡感的单个细胞

看到这里，相信经验丰富的形态老师肯定知道这正是肿瘤细胞，但对于工作经验不足的我来说，还是不太敢确定，后询问临床医生该病人的情况，这确实是一名肿瘤患者，有“右输尿管肿物切除术”史。

根据患者的临床表现及结合文献中肿瘤细胞镜下形态特征的报道，考虑为肿瘤细胞。几天后，追踪该病人的腹水病理结果，也证实了该标本有肿瘤细胞，心中的一大块石头也落下了。

案例分析

患者，男，81岁，因“反复左下腹部胀痛1月余”入院，既往2021年11月在我院行“右输尿管肿物切除术”术后病理提示：1.（右肾、输尿管、膀胱）输尿管：浸润性尿路上皮癌，高级别。肿瘤最大径4.5cm，浸润粘膜固有层，紧邻肌层，未明确肌层受侵犯。膀胱组织未见癌累及。肾组织内，少量炎细胞浸润；未见癌累及。

2.免疫组化：GATA-3(+)，CD10(+)，CK20斑片（+），P53（突变型，+），Ki-67（60%，+）。3.膀胱断端切缘：未见癌。

入院后完善相关检查，临床目前的诊断有：1、左（术后）输尿管恶性肿瘤，2、腹膜炎，3、前列腺增生，4、高血压病3级（高危），5、左下肢静脉血栓形成。

图10 腹水病理报告单

图11 患者的检验报告单

结合患者的既往有“右输尿管肿物切除术”，肿瘤标志物升高，腹水病理学检查，腹水常规镜检可见肿瘤细胞，影像学检查等，考虑患者可能存在肿瘤复发并肿瘤细胞的腹水（转移）。

那么该如何辨认肿瘤细胞呢？曾有形态经验丰富的专家总结过这样的一句话，恶性肿瘤细胞可有“三大三千三深”的典型形态特点。三大指胞体大、胞核大、核仁大。三千指形态千姿百态、胞质千变万化、胞核千奇百怪。三深指胞质受色多为深蓝色、核染色质深和核仁染色深染。

分化较差的肿瘤细胞常成团脱落，胞核位于细胞边缘，致边缘细胞隆起，使整个癌细胞团呈桑椹状排列。有些肿瘤细胞黏合了较多的红细胞或淋巴细胞，有文献称为血细胞黏附肿瘤细胞现象，这可能与肿瘤细胞分泌黏液糖蛋白有关，也可能与红细胞或淋巴细胞膜的免疫活性激活有关。通常肿瘤细胞分化越差，胞浆量越少。

总结

浆膜腔积液是临床常见的体征，其病因比较复杂。腹膜腔积液主要病因有肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎等，占90%以上；胸膜腔积液主要病因为结核性胸膜炎和恶性肿瘤，且有向恶性肿瘤为主发展的趋势；心包膜腔积液主要病因为结核性、非特异性和肿瘤性，结核性仍占首位，但呈逐年减低的趋势，而肿瘤性则呈逐年上升趋势。

当胸腹腔出现恶性肿瘤细胞浸润或炎症时，腔内积液就会增多，并且逐渐积聚，积液的性质也随之发生变化。近年来，我国恶性肿瘤的发病率逐年攀升，恶性胸腹腔积液病例也日渐增多。

恶性肿瘤疾病癌细胞容易发生侵犯和转移，并伴有相关的并发症。癌细胞侵犯胸膜、腹膜组织后容易引起胸水、腹水，严重时对患者呼吸等功能活动产生影响。

胸水对胸膜腔的压迫可以导致局部肺泡舒张障碍，局部血氧交换受到影响，患者出现不同程度的呼吸困难症状。腹水严重时患者可以出现腹部膨胀、腹胀、腹痛等不适。然而，临床上炎性疾病也可以出现胸腹水，临床需要将炎性胸腹水和癌性胸腹水进行鉴别，因此浆膜腔积液的细胞学检验结果对于疾病的诊疗具有重要的影响。

浆膜腔积液的细胞学检查对一些原因和性质不明的疾病的诊断极为重要，其诊断主要依赖于病理学检查，而大部分的检验科对浆膜腔积液常规检查仍以鉴别区分是漏出液还是渗出液的模式为主，对细胞形态关注较少，临床上出现浆膜腔积液原因多且复杂，只以鉴别出渗出液或漏出液易被临床表现疾病所误导，目前浆膜腔常规检查的模式已经很难满足临床检验及疾病诊断的需要。而浆膜腔积液的细胞学检查，查见肿瘤细胞是确定恶性积液重要方法之一，其特异性高，方法简单，快速，更适应临床需要，肿瘤细胞的检出对恶性肿瘤疾病转移及肿瘤早发现有极为重要意义。

所以作为检验者，应该重视浆膜腔积液细胞形态学，加强对其的识别，以"找到肿瘤细胞"为临床诊断及时提供依据。