CSMO 2014：多发性骨髓瘤骨病的诊断和治疗

在7月4日的第八届中国肿瘤内科大会上，郑州大学附属肿瘤医院的宋永平教授介绍了多发性骨髓瘤骨病的诊断和治疗。

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种浆细胞恶性肿瘤，约占血液系统恶性疾病的10%，临床表现及预后均具有高度异质性，且并发症多。骨病是MM患者的常见并发症，约90％的MM患者在病程中会出现骨病变，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。MM骨病的成因是破骨细胞功能过分活化而成骨受抑所导致的骨质吸收和再生不平衡。约半数的患者以骨痛为主诉就诊，MM骨病不仅给患者带来极大的痛苦，严重时可影响患者的自理能力及生活质量，甚至导致死亡。

MM骨病的影像学诊断

X线摄片一直以来都被视为诊断MM骨病的标准检查。尽管约20%的患者因假阴性而漏诊，但对于大多数MM患者，为了明确诊断或临床研究分组等需要，全身骨骼X线检查仍是必须的。这项技术的另一个缺陷是几乎不能用它来对患者进行随访，因为骨损伤的修复很难评估。

CT、MRI、PET对骨质病变的检查较ECT更敏感、更特异。MRI和PET不仅可以检测骨质病变，还可以检测骨髓、脊髓、颅内是否受累。因此，在患者条件允许的情况下，可进行CT、MRI和PET-CT检查，全面了解病情，为进一步的诊断、临床分期提供依据。

MM骨病的治疗

原发病MM的治疗

原发病即MM本身的治疗是骨病治疗的基础和关键。原发病的有效治疗（包括规范化的化疗和靶向治疗以及自体造血干细胞移植）是治疗MM骨病的基础和重要部分。通过有效的化疗及靶向治疗，阻断或延缓MM的病理进程，避免进一步的骨质破坏，达到治疗骨病的作用。

一般治疗：除非脊柱骨折的急性期，一般不建议患者绝对卧床，否则更容易发生脱钙，应鼓励患者进行适当的活动，但应避免剧烈运动或对抗性活动。

双磷酸盐（Bisphosphonates，BPs）的应用：BPs是治疗MM骨病的重要措施，它能抑制破骨细胞介导的骨损伤。80年代早期BPs即作为治疗MM骨病而被引进入临床工作，并得到越来越广泛的应用，如今已经成为MM治疗的一个重要措施。BPs一般均可耐受。胃肠道不适和急性期反应是最常见的副作用。肾脏损害较少见，但必须严密监测肾功。下颌骨坏死（Osteonecrosis of the jaws，ONJ）是较严重的并发症，在BPs使用前和使用过程中提前进行口腔保健预防，对减少这种并发症意义重大。

新药          

Denosumab是一种人单克隆抗体，靶向RANK-L，已被引入临床作为治疗实体瘤骨转移以及MM相关骨病。这种药可以体内抑制破骨细胞生成。

Activin A属于TGF-beta家族，刺激破骨细胞生成，抑制成骨细胞成熟，在MM患者和溶骨性疾病的患者的血清中显著上升。人antiactivin A单抗现在已经进行生产并投入Ⅱ期临床试验。

另一个新药是抗DKK1单抗，在体外试验中，可逆转MM细胞在成骨细胞生成方面的抑制作用。

局部放疗

局部放疗通常适用于化疗和双磷酸盐治疗后仍无法缓解的顽固性疼痛、椎体不稳、即将发生的病理性骨折和脊髓压迫。研究显示在接受治疗的一部分病例中，患者疼痛缓解、生活质量及功能活动得到改善。

手术治疗

MM骨病很少进行外科治疗，因为疾病对放、化疗很敏感，手术可能会推迟全身系统治疗。若出现长骨骨折、脊髓压迫或椎体不稳等情况，可能需要外科手术治疗。发生长骨病理性骨折的患者，可行内固定术。脊椎压缩性骨折引起腰背部持续性疼痛，经化疗、放疗和双磷酸盐等保守治疗后症状缓解不明显者可考虑行椎骨成形术或椎体后突成形术。