求同存异，优化治疗 ——以降低ASCVD风险为目标，选择合适强度的他汀治疗

2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南发布至今，引发了诸多争议。今年5月美国脂质学会(National Lipid Association，NLA) 发表了《血脂异常管理建议草案》（以下简称NLA草案），该草案中对于胆固醇管理的推荐与2013年ACC/AHA指南的内容大相径庭。然而，尽管新近发布的各种指南和临床建议对于血脂管理的推荐内容并不完全相同，但两者对于降胆固醇治疗的目标及对他汀的定义高度一致。

求同：治疗目标与他汀强度定义

2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南明确了动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的定义，包括急性冠状动脉综合征、心肌梗死的病史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血运重建术，以及动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）与动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）；并提出了以患者为中心，以降低ASCVD风险为最终目标的胆固醇治疗策略。对于ASCVD的定义以及降胆固醇治疗的目标，获得了各界专家学者的一致认可。美国脂质学会血脂异常管理建议草案中也沿用了这一定义及推荐。

2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南明确推荐了他汀作为首选的治疗推荐，以特定他汀及其剂量预期达到的LDL-C平均降幅来定义他汀治疗强度。LDL-C平均降幅来自于该指南采纳的随机对照临床试验及其荟萃分析。高强度他汀定义为每日剂量可降低LDL-C水平≥50%的他汀（如阿托伐他汀40～80 mg，瑞舒伐他汀20～40 mg，但瑞舒伐他汀40 mg 未获中国CFDA批准，且禁用于亚裔人群），中等强度他汀为日剂量降低LDL-C水平30%～50%的他汀（如阿托伐他汀10～20 mg，瑞舒伐他汀5～10 mg），低强度他汀为日剂量降低LDL-C<30%的他汀（表1）。《新英格兰医学杂志》随后发表文章，肯定了指南对ASCVD的治疗推荐及他汀强度定义，并对其进行实用性解读。该解读提供具体病例，根据指南推荐的他汀治疗强度，对这些具有不同风险特征的患者作出不同强度的他汀治疗推荐，给临床医生提供实用的指导意见。这份实用性解读对如何根据不同患者的疾病谱和风险特征，选择合适强度的他汀治疗提供了极有参考价值的意见。至今，2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南中发布的他汀强度定义已被各方专家学者广泛接受，在5月初发布的美国脂质学会<血脂异常管理建议草案>，以及2014年美国AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南也同样应用了这一他汀强度的定义。

表1. ACC/AHA胆固醇治疗指南对于他汀强度的定义

存异：胆固醇治疗目标值与ASCVD风险评估

2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南发布后最大争议之一在于，未来的降胆固醇治疗究竟是否需要目标值。相对于2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南取消目标值的“一刀切”推荐，新的NLA草案将“致动脉粥样硬化性胆固醇”（非HDL-C和LDL-C）列为血脂管理首要目标，并优先推荐非HDL-C，认为非HDL-C与LDL-C相比，与风险相关性更好，并且临床更易于检测，从而评估治疗的结果，以便医生能够及时调整方案（表2）。

表2. 美国脂质学会血脂异常管理建议草案推荐的降胆固醇治疗目标值

尽管NLA草案对他汀强度的定义与2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南保持一致，但其对于他汀治疗的推荐似乎更加贴近临床。NLA草案建议，在生活方式干预不能达到血脂管理目标值时，除非有禁忌证，应启动药物治疗。降低致动脉粥样硬化胆固醇的一线药物治疗方案为中等强度（如阿托伐他汀10～20 mg，瑞舒伐他汀5～10 mg）或高强度他汀（阿托伐他汀40～80 mg，瑞舒伐他汀20～40 mg，瑞舒伐他汀40 mg 未获中国CFDA批准，且禁用于亚裔人群）。并提出“以中等强度他汀治疗起始，逐渐滴定至治疗目标值是一种合理的治疗方案。