主动脉瓣狭窄如何诊断、评估及治疗？流程图全解析！

主动脉瓣狭窄是一种主要影响老年人群的心脏病症，其病因包括但不限于钙化性主动脉瓣狭窄、主动脉瓣二叶式畸形和风湿性主动脉瓣狭窄。这些病因均会限制瓣叶的正常活动，导致左室后负荷的加大。长期以来，这种负荷增加可能会引发心脏结构的一系列病理性变化，从而对患者的长期预后产生负面影响。

近年来，全国人口老龄化的趋势更为显著，主动脉瓣狭窄的患病率也在相应地迅速升高。一项涉及5201例年龄在65岁以上的心血管疾病患者的研究表明，26%的患者存在主动脉退行性变，而2%的患者被诊断为主动脉瓣狭窄。随着年龄的增长，患有主动脉瓣退行性变的比例也呈现出明显的上升趋势。在85岁及以上的患者群体中，有48%的患者患有主动脉瓣退行性变，而在65岁至75岁的患者群体中，这一比例仅为20%。不得不指出，未经治疗有症状的重度主动脉瓣狭窄预后极其严峻，其5年生存率不到10%。

因此，对于基层医生来说，如何准确、及时地诊断主动脉瓣狭窄，并针对患者的具体病情推荐适宜的治疗方法，成为他们面临的一个重要且紧迫的任务。

主动脉瓣狭窄的诊断

症状和体征的识别和理解是初步诊断主动脉瓣狭窄的重要步骤。主动脉瓣狭窄的主要症状可能包括心绞痛、晕厥及心力衰竭，其中劳力性呼吸困难常为门诊患者的主要临床表现。

听诊在鉴别主动脉瓣狭窄与其他心脏疾病（如冠心病、心肌病和心律失常）中起到了至关重要的角色。在实践中，我们应对所有心脏专科门诊患者进行听诊，并对存在杂音的患者进一步进行心脏超声检查。在主动脉瓣听诊区，收缩期向颈部传导的吹风样杂音是主动脉瓣狭窄的典型体征。尽管心脏超声在基层医院已广泛应用，但其检查质量的不均衡是一项不可忽视的现实。因此，我们需要高度重视听诊所提供的临床信息，其杂音强弱可为我们评估瓣膜狭窄程度提供初步参考，以供与后续超声检查结果进行比较，从而对患者的病变状况进行全面判断。

超声心动图是诊断主动脉瓣狭窄的首选手段。这种技术不仅能评估瓣膜的狭窄程度，还可评估钙化情况、左室功能和心室壁厚度、其他瓣膜疾病以及升主动脉病变等情况。目前，国际指南推荐使用主动脉瓣狭窄患者的平均跨瓣压差（Pgm）、峰值速度（Vmax）和瓣膜面积（AVA）等指标进行主动脉瓣狭窄程度的评估。在面临复杂病情时，我们将综合利用多个指标进行评估。

图1揭示了超声评估主动脉瓣狭窄的一般流程。实际上，临床最常见的重度主动脉瓣狭窄类型是高压差型主动脉瓣狭窄，即Vmax≥4 m/s且Pgm≥40 mmHg。大部分基层超声医生应能轻易诊断此类情况（需要注意排除患者处于高流量状态，如贫血、甲状腺功能亢进或动静脉瘘等）。针对低压差患者，我们应关注其流量状况。若每搏输出量指数（Svi）小于35 ml/m²，我们需要警惕可能存在低压差低流量AS的可能。如果患者左室功能（LVEF）低于50%，多巴酚丁胺试验可以进一步协助诊断。而对于EF值正常的患者（LVEF≥50%），需要考虑是否存在小心室或低射血量相关疾病（这在有高血压的老年人，左室肥厚或二尖瓣病变等情况中常见）。对于这种类型的主动脉瓣狭窄，我们需要进一步根据CT下瓣叶的钙化程度对其狭窄程度进行评价。

图1  2021年ESC/EACTS关于主动脉瓣狭窄的超声评估流程的推荐 

注：Y=是的；N=不是；Vmax=主动脉瓣峰值流速；Pgm= 主动脉瓣平均跨瓣压差；AS= 主动脉瓣狭窄；AVA=主动脉瓣瓣口面积；SVi=每搏输出指数；LVEF= 左室功能；DSE=多巴酚丁胺试验

除了以上常用的超声心动图评估指标，还有许多其他诊断和预后参数，如静息多普勒速度指数（DVI）、全局纵向应变、超声心动图评估、利钠肽水平、运动测试、计算机体层摄影（CT）、心肌纤维化和淀粉样变性检测等。这些参数可以提供关于病情严重程度、左室功能、预后风险和相关并发症的信息。总的来说，主动脉瓣狭窄的诊断是一个综合性过程，需要综合运用各种诊断工具和方法，并结合患者的具体病情和症状进行个体化的评估。

主动脉瓣狭窄的治疗

主动脉瓣狭窄的治疗时机通常与患者是否存在症状紧密相关。研究已经表明，那些有症状的主动脉瓣狭窄患者的预后通常较差，他们的五年生存率不超过10%。药物治疗在这种情况下通常只能缓解症状，对改善患者的预后并无太大作用。因此，对于有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，除非他们存在严重的合并症，否则通常需要尽快进行手术干预。此外，即使是无症状的重度主动脉瓣狭窄患者，如果他们的左室功能受损且无其他可识别的病因，也会推荐进行手术干预。

现行的主要治疗方式包括传统的开胸手术（SAVR）和经导管主动脉瓣置换术（TAVI）。TAVI因其微创性、快速的康复和优良的效果而备受关注。在许多西方国家，TAVI的手术量已超过了SAVR，中国也显示出类似的趋势。

选择特定的治疗策略通常依赖于患者的年龄和手术风险的初始评估。用于衡量手术风险的主要工具包括STS评分和虚弱指数，其评估参数包括患者的年龄、体质指数（BMI）、左心室射血分数（EF）、B型利钠肽（BNP）水平、手术史、其他瓣膜疾病以及紧急手术的需求等。这两种评分工具的在线计算器可以在互联网上找到，供专业人员参考。然而，这两种评分通常需要对患者进行详细的评估，对基层医生在面对初诊患者的实用性有所限制。

相较于进行全面的风险分层，患者的年龄通常是一个更便于把握的参考因素。目前，国际指南推荐75岁及以上的主动脉瓣狭窄患者优先考虑TAVI（见图二）。对于年轻患者，例如五十多岁的患者，考虑到生物瓣叶衰败年限，大多数情况下应首先考虑由外科医生进行机械瓣置换手术。然而，对于位于这两个年龄段之间的患者（60~75岁），医疗决策应综合其风险分层、主动脉根部的解剖结构，以及患者个人的治疗偏好。这种评估通常需要内科和外科专家的共同参与，并且涉及高度的专业知识。因此，将这部分患者推荐给具备内外科专长的瓣膜医疗团队进行进一步评估，是一种更加合理的选择。

图2  2021年ESC/EACTS关于主动脉瓣狭窄的治疗的评估流程推荐

注：STS=STS评分；SAVR=外科开胸手术；TAVI=经导管主动脉瓣置换术。其余缩写见图1

总的来说，主动脉瓣狭窄的诊断和治疗是一个综合性的过程，需要医生深入了解病情，掌握评估主动脉瓣狭窄程度的方法（特别是一些较为罕见的类型）以及手术指征，才能为患者提供及时、有效的帮助。

Take home message

• 超声下Vmax≥4 m/s, Pgm≥40 mmHg以及AVA≤ 1.0 cm²可诊断重度主动脉瓣狭窄的主要标准，但需要注意低压差低流量等特殊情况下的诊断方法。

• 有症状或主动脉瓣相关的LVEF受损是主动脉瓣狭窄患者的干预指征，药物对患者对改善患者长期预后的作用有限，手术是主要手段。

• 患者的年龄是基层医生推荐治疗方案的重要依据。对于较年轻的患者，一般应首选SAVR；对于75岁及以上的患者，优先考虑TAVI。而对于60岁~75岁的患者，建议将其推荐至瓣膜专业医疗团队进行更深入的综合评估。