入驻ICU病房的肺癌有71%是新确诊的病人，鼻胃管用靶向药要不要碾碎？

肺癌是入驻ICU病房里最为常见的恶性肿瘤，气道受累的患者可能需要机械通气，由于入驻ICU病房的死亡率很高，所以很多人认为患者进入了ICU病房抢救多数没有意义。但是最新的医疗进展已经改善了入驻ICU病房患者的预后，一项跨国研究表明，患者可以从紧急化疗和/或放疗中获得有意义的治疗，相比仅仅使用支持性护理，使用化疗的患者有更高的生存率。

最近几年，由于对肺癌基因突变的认识我们逐渐发展起来了靶向治疗，靶向治疗的特点是应答率高、中位应答时间短，相比化疗有较小的不良反应。但是入驻ICU病房的肺癌患者不大可能吃药的，很多时候他们只能使用肠内饲管。由于大多数患者可以用的靶向药，如酪氨酸激酶抑制剂被制成胶囊或片剂，那么通过饲管给予靶向药对危重患者有效吗？下面的治疗案例给出了肯定的答案。

图片来源：参考文献

一、通过鼻胃管将达拉非尼和曲美替尼输送给患者

这是一名44岁的女性，虽然比较年轻，她已经有了5年的吸烟史。出现咳嗽、气短和体重意外减轻，体格检查发现右中肺和下肺有喘息和呼吸音减弱，胸部CT显示右肺门有肿块，这个肿块导致中间支气管和中叶支气管阻塞，并伴有完全性右中叶肺不长。她还出现了日益严重的低氧血症和喘鸣，需要紧急插管。由于恶性心包积液继发的心脏骤停，她的病程变得更加复杂。

通过对锁骨上淋巴结活检证实为肺腺癌，PD-L1表达为100%（强阳性），分子检测显示为BRAF基因的V600E突变，患者接受了5天的姑息性放疗，鉴于无吸烟史或轻度吸烟史患者的PD-1治疗应答率低，所以医生优先考虑使用靶向药治疗，因为达拉非尼联合曲美替尼的治疗应答率比较高，BRAF基因V600E突变的肺癌患者缓解率达到了63.9%，但是这个患者已经比较危急，对于这两种药物的打开或压碎口服的药物动力学报告很少。比如达拉非尼就特别建议胶囊不要打开。

考虑到不进行治疗必然会导致不良结果，决定开始每天服用两次曲美替尼，每次150毫克，每天服用2毫克达拉非尼。将压碎的曲美替尼片剂和打开的达拉非尼胶囊各溶解在10毫升的水中，通过鼻胃管给药，患者表现出显著的改善，在治疗的20天后就脱离了呼吸机，后续的影像学检查显示，随着右主支气管的再通，肿瘤负荷显著减小，这个患者通过鼻胃管接受达拉非尼和曲美替尼共33天。

治疗之前和治疗之后的影像学检查

达拉非尼联合曲美替尼比较常见的不良反应有：发热、恶心和呕吐、中性粒细胞减少、外周水肿和心肌病，这个患者对这两种药物的耐受性良好，副作用比较小，她出现了恶心，但是经过使用止吐药物得到了控制。这个患者继续用这两个靶向药6个月，直至病情进展，但是她的体能状态很好，计划进行下一步的全身治疗。

二、讨论和启发

达拉非尼是针对BRAF基因的靶向药，曲美替尼是针对BRAF基因下游的MEK抑制剂，这两个药能不能碾碎鼻胃管服用？上面的治疗案例给到了我们答案。对于其他的做成片剂的靶向药也可以参考。

不过这里大家可能会想，当时PD-L1是100%的表达，为何不用免疫治疗呢？本文作者给出的解释是轻度吸烟治疗应答率低，当然小编感觉另一个可能的原因是患者在ICU病房，免疫治疗一旦出现不良反应会是不可控的，现在患者使用靶向药耐药，估计她还是会使用免疫治疗。对于那个时候的患者来说，使用靶向药应该是最佳的选择。

Shingo Kitagawa, et al., Prognostic value of predominant subtype in pathological stage II–III lung adenocarcinoma with epidermal growth factor receptor mutation, Lung Cancer, 2023.