ICU的肾脏替代治疗

2023-11-19 重症医学 重症医学 发表于上海

肾脏替代治疗是ICU治疗急性肾损伤/慢性肾脏疾病的常用治疗措施。作为ICU工作人员应了解其适应症及启动时间。

肾脏替代治疗是ICU治疗急性肾损伤/慢性肾脏疾病的常用治疗措施。作为ICU工作人员应了解其适应症及启动时间。

急性肾损伤的流行病学和预后

急性肾损伤(AKI)是危重患者常见的并发症。在ICU中,有高达20-70%的患者会发展为某种阶段的AKI(Nisula等,2013;Libório等,2014;Kellum等,2015;Bouchard等,2015;Hoste等,2015)。根据其病因不同,有5~15%的患者需要在ICU中进行肾脏替代治疗(KPT)(Hoste等,2015)。AKI往往会导致不良预后或死亡(Liangos等,2006)。合并AKI的危重患者死亡率约为15-30%(Liaño和Pascual,1996;Uchino等,2005),需要KRT患者的死亡率则可上升至50-70%(Gaudry等,2016;Barbar等,2018;STARRT-AKI Investigators 2020;Cheng等,2020)。AKI与危重患者的死亡并没有直接的因果关系,而是涉及多方面因素。疾病的危重程度是其中主要因素之一。(Uchino等,2005;Parker等,1998)。

AKI的肾脏替代治疗

KRT的类型包括间歇性血液透析,持续肾脏替代治疗(CKRT)(包括腹膜透析)以及混合疗法。(图1)。为了改善患者预后,人们深入研究了KRT的类型,方式,剂量和时间。

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图1:肾脏替代治疗(KRT)的类型

IKRT:间歇性肾脏替代治疗;HD:血液透析;HDF:血液透析滤过;HDX:延长血液透析;PIKRT:延长间歇肾脏替代治疗;SLED:持续低效血液透析;AVVH:加速静脉-静脉血液滤过;CVVHD:连续静脉-静脉血液透析;CVVHDF:连续静脉-静脉血液透析滤过;CVVH:连续性静脉-静脉血液滤过;SCUF:缓慢连续超滤;PD:腹膜透析

KRT的适应症

KRT的适应症尚无确切标准。当出现难治性高钾血症,代谢性酸中毒等危及生命的情况时,虽然经过药物治疗(如利尿,静点碳酸氢钠等),但是血尿毒氮(BUN)仍>140mg/dl并伴有持续少尿、肺水肿以及其它液体过负荷并发症时,可考虑进行KRT治疗(Gaudry等,2021)。对于伴有少尿或无尿的进展性AKI危重患者,在未来几天液体正平衡仍有可能继续增加者,可考虑进行KRT治疗。反之,如果患者尿量增加,可以考虑暂缓肾脏替代治疗。

KRT的类型

一项系统评价和荟萃分析显示,间歇性方案和持续性方案在死亡率或肾脏恢复方面没有任何差异,后者仅在平均动脉压和升压药使用方面有一定优势(Rabindranath等,2007)。此外至少还有两项荟萃分析对杂合/间歇性方案和持续性方案进行了对比,也未发现死亡率或肾脏恢复的改善(Zhang等,2015;Nash et al . 2017)。最近的一项系统评价和网络荟萃分析纳入了包括腹膜透析(PD)在内的所有治疗方式,结果显示腹膜透析治疗效果稍好,但证据的确定性非常低(Ye等,2021)。对AKIK试验和IDEAL-ICU试验的二次分析显示,SOFA评分在3-10分之间的患者应用间歇性方案生存率更高,SOFA评分在10分以上的患者死亡率没有差异(Gaudry et al 2022)。

KRT的方式

清除血液中溶质的方式有对流,弥散,吸附。对流清除中分子物质的能力强于弥散(Brunet等,1999)。清除中分子物质有利于改善AKI危重患者预后,尤其是那些感染性患者。一项系统评价和荟萃分析显示,血液滤过(对流)和血液透析(弥散)两组的死亡率没有差异(Friedrich等,2012)。

KRT的剂量

由于各类KRT的剂量单位不同(表1),当使用不同类型的KRT时,其剂量值得探讨。鉴于患者病情危重,为了改善临床指标,曾一度建议使用大剂量。多项研究和系统评价发现,CKRT剂量大于20-25 ml/kg/hr时没有取得任何临床益处(Jun等,2010;Bellomo等,2009;Palevsky等,2009)。一项临床试验发现,每日间歇性血液透析时,每日(Kt/V 5.8/周)比隔日(Kt/V 3/周)的效果更优,但这一结论反映的是治疗剂量不足导致的危害,而不是增加治疗剂量能够获得益处(Schiffl等,2002)。一项关于杂合方案的研究对比了标准延长透析(每日一次,目标BUN < 56-70 mg/dl)和强化延长透析(每日两次,目标BUN < 42 mg/dl),未发现生存率或肾脏改善存在差异(Faulhaber-Walter等,2009)。当采用腹膜透析时,强化大剂量腹膜透析(Kt/V 5.6/周)与标准大剂量腹膜透析(Kt/V 3.5/周)的死亡率没有差异(Ponce等,2012);其后的一项研究发现,即使是最小的标准剂量(Kt/V 2.2/周),其效果也不次于标准大剂量腹膜透析(Kt/V 3.5/周)(Parapiboon与Jamratpan 2017)。

表1:传统剂量单位

肾脏替代治疗

持续肾脏替代治疗

间歇透析

杂合方案

腹膜透析

单位

废液容量ml/kg/h

每周Kt/V

每周Kt/V

每周Kt/V

推荐剂量

20~25ml/kg/h

至少2.1/周

至少2.1/周

2.2~3.5/周

KRT的时机

多项研究提供了强有力的证据证实早期开始KRT(早于传统KRT指征)与晚期开始KRT在生存率和肾脏恢复方面均无差异,而且,在晚期方案组中,有将近50%的患者并不需要KRT治疗(Gaudry等2016,Barbar等2018,STARRT-AKI Investigators 2020)。AKIKI 2试验发现,晚期方案(少尿72小时或BUN 112mg/dl)与极晚期方案(BUN 140mg/L,液体过负荷,酸中毒,高钾血症)相比,生存率无差异(Gaudry等,2021)。

KRT的处方依据

时至今日,我们已经知道,无论是何种类型的KRT,都不能给生存和肾脏恢复带来额外的益处。因此我们应该围绕溶质和容量的调节(传统指征)这一中心来确定KRT的指征、剂量、时机。根据技术力量和人员配备情况来确定KRT的类型以及形式。

KRT的技术和动力学特点

溶质和容量的调节主要通过小分子物质的转运来实现。理解效率、强度、频率和功效等概念是掌握各类型KRT特性和功效的基础(Pisitkun等,2004)。

效率(Efficiency):用清除率(K)表示(指单位时间内能够把多少体积血液中的某种溶质完全清除),单位是ml/min。清除率由分子自身特性(大小、电荷、分子构型)、机体(分布容积、蛋白结合率、半衰期)和设备(血液和透析液流速、膜的类型和转运方式)所决定。

强度(Intensity):清除率乘以总治疗时间(K×总治疗时间)的积。

频率(Frequency):清除率、强度、一周内治疗次数这三者的积。(K×总治疗时间×一周内治疗次数)。

效果(Efficacy):有效的临床结果。就当下而言,AKT和危重症患者最佳的疗效指标是容量和溶质的控制情况。

为达到治疗目标,要根据不同KRT的特点来选择其类型。例如,为了实现溶质和容量的控制,持续肾脏替代治疗和腹膜透析效率较低,需要高强度才能达到治疗目标,而间歇血液透析低强度低,需要高效率才能达到同样的目标。杂合方案同时具备这两种特性以适应特定的临床需要(表2)。

表2不同治疗模式的效率、强度与频率

治疗模式

Efficiency

效率(ml)

Intensity

强度(ml)

Frequency

频率(ml)

IHD 4h 4×week

200

48000

192000

PIKRT 4h 4×week

80

48000

192000

CKRT 4h 4×week

33

48000

336000

PD 4h 4×week

12

18000

126000

IHD:间歇透析;PIKRT:延长间歇肾脏替代治疗;CKRT:持续肾脏替代治疗;PD:腹膜透析

各种肾脏替代治疗模式的特点

间歇肾脏替代治疗

间歇肾脏替代治疗由维持性血液透析演变而来,自透析发展初期就开始用于治疗AKI。包括常规血液透析,在线血液透析滤过和延长血液透析。

动力学特点:高效,低强度。

处方注意事项:在血流速度,透析液速度,血管通路,透析膜选择确定方面优先考虑效率。往往需要多次治疗才能到目标。

技术方面:需要复杂的水净化系统和大量的社区用水;需要非常专业和有经验的医务人员。

优点:可快速调整溶质,机器空闲时间长。

缺点:不适用于清除血液动力学不稳定患者的体液。作为一种高效的治疗方法,快速去除溶质将大大降低溶质从其他腔室的清除速度(一级动力学),并且大多数患者需要进行多次治疗。

持续肾脏替代治疗

从无泵动静脉血液滤过回路到复杂高精尖仪器,CKRT治疗AKI危重患者已走过了相当长的一段时间(Samoni et al 2021)。

现代化的机器提供了包括连续静脉-静脉血液滤过、血液透析、血液透析滤过和缓慢连续超滤(SCUF)在内的多种治疗模式。

动力学特点:低效率、高强度。

处方注意事项:因其效率较低,所以要确保回路通畅。作为一种效率非常低的治疗方法,保证回路通畅是这些治疗操作(抗凝、滤过分数、血管通路、监测、训练有素的人员)的首要任务。

技术方面:CKRT需要专用设备,预制无菌溶液和24/7的专业人员。

优点:可实现极低的超滤速率,渗透压变化细微,无需水净化系统,现代机器可执行多种模式。

缺点:费用昂贵,对于KRT的紧急适应症(酸中毒、高钾血症)效果不理想,机器空闲时间极少。

杂合方案

为了满足临床需要,在现有方案基础上开发出本方案。杂合方案可以在IKRT机器上模拟CKRT,反之亦然。可分为延长间歇肾脏替代治疗(PIKRT)和加速持续肾脏替代治疗。最常见的PIKRT方案是持续低效率透析(SLED),延长每日透析(EDD)和连续持续超滤的间歇血液透析。加速方案包括加速静脉-静脉血液滤过和SHIFT CVVHD (Zhang等,2015;Gashti等,2008;Duran和Concepcion,2020)。

动力学特点:效率和强度可根据临床需要进行调整。

处方注意事项:注意优化效率;保证管路通畅。

技术方面:HD或CKRT机器,超说明书管路调整,治疗时间少于24小时,经过培训的的人员。

优点:继承了两种模式的优点,充分利用了现有机器,不会对临床造成影响,机器空闲时间长。

缺点:受机器设备,血液/透析液流速等因素影响,因此各治疗中心制定的方案会有所不同,一个中心开发的药物使用方法可能不适用于另一个中心,因此治疗过程中的药物剂量调整存在很大的挑战性。

腹膜透析

腹透自1946年开始用于治疗AKI,体外治疗技术的引入曾一度限制了其应用。尽管如此,在低收入国家,作为一种选择,急性腹膜透析技术从未停止(Ponce等,2017)。直到最近的COVID-19大流行,发达国家才将腹透技术作为一种可行的选择。现在,我们已经有足够的证据表明,与其他方案相比,它是安全可行的,或者说,至少不次于其它方案(Ye等,2021;Gabriel等,2008;Ponce等,2013;George等,2011;Liu等,2017)。

动力学特点:效率极低、高强度、高频率。

处方注意事项:导管通畅,大容量和高强度治疗。

技术方面:需要有外科或经皮穿刺置管经验,预制无菌腹透溶液,或许需要循环机,人员易培训,治疗不需要持续监测。

优点:较其它方案成本低,血流动力学稳定,临床预后无差异。

缺点:需要腹部正常,可能会导致血糖紊乱、蛋白质丢失和腹内压升高

结论

AKI是ICU非常常见的并发症,其死亡率非常高,尤其是需要KRT的患者。试图通过调整KRT类型、方式、剂量和时间来改善患者预后,但均告失败。直至今日,尚无证据支持某特定类型的KRT适用于AKI。因此,我们应充分利用现有的技术、经验、人员,致力于溶质和容量的调整上。每种KRT类型都有独有的动力学和技术特征,深入了解其技术和临床特点,在此基础上进行处方、管理和监测。

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