ICU的肾脏替代治疗

肾脏替代治疗是ICU治疗急性肾损伤/慢性肾脏疾病的常用治疗措施。作为ICU工作人员应了解其适应症及启动时间。

急性肾损伤的流行病学和预后

急性肾损伤（AKI）是危重患者常见的并发症。在ICU中，有高达20-70%的患者会发展为某种阶段的AKI（Nisula等，2013；Libório等，2014；Kellum等，2015；Bouchard等，2015；Hoste等，2015）。根据其病因不同，有5~15%的患者需要在ICU中进行肾脏替代治疗（KPT）（Hoste等，2015）。AKI往往会导致不良预后或死亡（Liangos等，2006）。合并AKI的危重患者死亡率约为15-30%（Liaño和Pascual，1996；Uchino等，2005），需要KRT患者的死亡率则可上升至50-70%（Gaudry等，2016；Barbar等，2018；STARRT-AKI Investigators 2020；Cheng等，2020）。AKI与危重患者的死亡并没有直接的因果关系，而是涉及多方面因素。疾病的危重程度是其中主要因素之一。（Uchino等，2005；Parker等，1998）。

AKI的肾脏替代治疗

KRT的类型包括间歇性血液透析，持续肾脏替代治疗（CKRT）（包括腹膜透析）以及混合疗法。（图1）。为了改善患者预后，人们深入研究了KRT的类型，方式，剂量和时间。

图1：肾脏替代治疗（KRT）的类型

IKRT：间歇性肾脏替代治疗；HD：血液透析；HDF：血液透析滤过；HDX：延长血液透析；PIKRT：延长间歇肾脏替代治疗；SLED：持续低效血液透析；AVVH：加速静脉-静脉血液滤过；CVVHD：连续静脉-静脉血液透析；CVVHDF：连续静脉-静脉血液透析滤过；CVVH：连续性静脉-静脉血液滤过；SCUF：缓慢连续超滤；PD：腹膜透析

KRT的适应症

KRT的适应症尚无确切标准。当出现难治性高钾血症，代谢性酸中毒等危及生命的情况时，虽然经过药物治疗（如利尿，静点碳酸氢钠等），但是血尿毒氮（BUN）仍>140mg/dl并伴有持续少尿、肺水肿以及其它液体过负荷并发症时，可考虑进行KRT治疗（Gaudry等，2021）。对于伴有少尿或无尿的进展性AKI危重患者，在未来几天液体正平衡仍有可能继续增加者，可考虑进行KRT治疗。反之，如果患者尿量增加，可以考虑暂缓肾脏替代治疗。

KRT的类型

一项系统评价和荟萃分析显示，间歇性方案和持续性方案在死亡率或肾脏恢复方面没有任何差异，后者仅在平均动脉压和升压药使用方面有一定优势（Rabindranath等，2007）。此外至少还有两项荟萃分析对杂合/间歇性方案和持续性方案进行了对比，也未发现死亡率或肾脏恢复的改善（Zhang等，2015;Nash et al . 2017）。最近的一项系统评价和网络荟萃分析纳入了包括腹膜透析（PD）在内的所有治疗方式，结果显示腹膜透析治疗效果稍好，但证据的确定性非常低（Ye等，2021）。对AKIK试验和IDEAL-ICU试验的二次分析显示，SOFA评分在3-10分之间的患者应用间歇性方案生存率更高，SOFA评分在10分以上的患者死亡率没有差异（Gaudry et al 2022）。

KRT的方式

清除血液中溶质的方式有对流，弥散，吸附。对流清除中分子物质的能力强于弥散（Brunet等，1999）。清除中分子物质有利于改善AKI危重患者预后，尤其是那些感染性患者。一项系统评价和荟萃分析显示，血液滤过（对流）和血液透析（弥散）两组的死亡率没有差异（Friedrich等，2012）。

KRT的剂量

由于各类KRT的剂量单位不同（表1），当使用不同类型的KRT时，其剂量值得探讨。鉴于患者病情危重，为了改善临床指标，曾一度建议使用大剂量。多项研究和系统评价发现，CKRT剂量大于20-25 ml/kg/hr时没有取得任何临床益处（Jun等，2010；Bellomo等，2009；Palevsky等，2009）。一项临床试验发现，每日间歇性血液透析时，每日（Kt/V 5.8/周）比隔日（Kt/V 3/周）的效果更优，但这一结论反映的是治疗剂量不足导致的危害，而不是增加治疗剂量能够获得益处（Schiffl等，2002）。一项关于杂合方案的研究对比了标准延长透析（每日一次，目标BUN < 56-70 mg/dl）和强化延长透析（每日两次，目标BUN < 42 mg/dl），未发现生存率或肾脏改善存在差异（Faulhaber-Walter等，2009）。当采用腹膜透析时，强化大剂量腹膜透析（Kt/V 5.6/周）与标准大剂量腹膜透析（Kt/V 3.5/周）的死亡率没有差异（Ponce等，2012）；其后的一项研究发现，即使是最小的标准剂量（Kt/V 2.2/周），其效果也不次于标准大剂量腹膜透析（Kt/V 3.5/周）（Parapiboon与Jamratpan 2017）。

表1：传统剂量单位

KRT的时机

多项研究提供了强有力的证据证实早期开始KRT（早于传统KRT指征）与晚期开始KRT在生存率和肾脏恢复方面均无差异，而且，在晚期方案组中，有将近50%的患者并不需要KRT治疗（Gaudry等2016，Barbar等2018，STARRT-AKI Investigators 2020）。AKIKI 2试验发现，晚期方案（少尿72小时或BUN 112mg/dl）与极晚期方案（BUN 140mg/L，液体过负荷，酸中毒，高钾血症）相比，生存率无差异（Gaudry等，2021）。

KRT的处方依据

时至今日，我们已经知道，无论是何种类型的KRT，都不能给生存和肾脏恢复带来额外的益处。因此我们应该围绕溶质和容量的调节（传统指征）这一中心来确定KRT的指征、剂量、时机。根据技术力量和人员配备情况来确定KRT的类型以及形式。

KRT的技术和动力学特点

溶质和容量的调节主要通过小分子物质的转运来实现。理解效率、强度、频率和功效等概念是掌握各类型KRT特性和功效的基础（Pisitkun等，2004）。

效率（Efficiency）：用清除率（K）表示（指单位时间内能够把多少体积血液中的某种溶质完全清除），单位是ml/min。清除率由分子自身特性（大小、电荷、分子构型）、机体（分布容积、蛋白结合率、半衰期）和设备（血液和透析液流速、膜的类型和转运方式）所决定。

强度（Intensity）：清除率乘以总治疗时间（K×总治疗时间）的积。

频率（Frequency）：清除率、强度、一周内治疗次数这三者的积。（K×总治疗时间×一周内治疗次数）。

效果（Efficacy）：有效的临床结果。就当下而言，AKT和危重症患者最佳的疗效指标是容量和溶质的控制情况。

为达到治疗目标，要根据不同KRT的特点来选择其类型。例如，为了实现溶质和容量的控制，持续肾脏替代治疗和腹膜透析效率较低，需要高强度才能达到治疗目标，而间歇血液透析低强度低，需要高效率才能达到同样的目标。杂合方案同时具备这两种特性以适应特定的临床需要（表2）。

表2不同治疗模式的效率、强度与频率

IHD：间歇透析；PIKRT：延长间歇肾脏替代治疗；CKRT：持续肾脏替代治疗；PD：腹膜透析

各种肾脏替代治疗模式的特点

间歇肾脏替代治疗

间歇肾脏替代治疗由维持性血液透析演变而来，自透析发展初期就开始用于治疗AKI。包括常规血液透析，在线血液透析滤过和延长血液透析。

动力学特点：高效，低强度。

处方注意事项：在血流速度，透析液速度，血管通路，透析膜选择确定方面优先考虑效率。往往需要多次治疗才能到目标。

技术方面：需要复杂的水净化系统和大量的社区用水；需要非常专业和有经验的医务人员。

优点：可快速调整溶质，机器空闲时间长。

缺点：不适用于清除血液动力学不稳定患者的体液。作为一种高效的治疗方法，快速去除溶质将大大降低溶质从其他腔室的清除速度(一级动力学)，并且大多数患者需要进行多次治疗。

持续肾脏替代治疗

从无泵动静脉血液滤过回路到复杂高精尖仪器，CKRT治疗AKI危重患者已走过了相当长的一段时间（Samoni et al 2021）。

现代化的机器提供了包括连续静脉-静脉血液滤过、血液透析、血液透析滤过和缓慢连续超滤（SCUF）在内的多种治疗模式。

动力学特点：低效率、高强度。

处方注意事项：因其效率较低，所以要确保回路通畅。作为一种效率非常低的治疗方法，保证回路通畅是这些治疗操作（抗凝、滤过分数、血管通路、监测、训练有素的人员）的首要任务。

技术方面：CKRT需要专用设备，预制无菌溶液和24/7的专业人员。

优点：可实现极低的超滤速率，渗透压变化细微，无需水净化系统，现代机器可执行多种模式。

缺点：费用昂贵，对于KRT的紧急适应症（酸中毒、高钾血症）效果不理想，机器空闲时间极少。

杂合方案

为了满足临床需要，在现有方案基础上开发出本方案。杂合方案可以在IKRT机器上模拟CKRT，反之亦然。可分为延长间歇肾脏替代治疗（PIKRT）和加速持续肾脏替代治疗。最常见的PIKRT方案是持续低效率透析（SLED），延长每日透析（EDD）和连续持续超滤的间歇血液透析。加速方案包括加速静脉-静脉血液滤过和SHIFT CVVHD （Zhang等，2015；Gashti等，2008；Duran和Concepcion，2020)。

动力学特点：效率和强度可根据临床需要进行调整。

处方注意事项：注意优化效率；保证管路通畅。

技术方面：HD或CKRT机器，超说明书管路调整，治疗时间少于24小时，经过培训的的人员。

优点：继承了两种模式的优点，充分利用了现有机器，不会对临床造成影响，机器空闲时间长。

缺点：受机器设备，血液/透析液流速等因素影响，因此各治疗中心制定的方案会有所不同，一个中心开发的药物使用方法可能不适用于另一个中心，因此治疗过程中的药物剂量调整存在很大的挑战性。

腹膜透析

腹透自1946年开始用于治疗AKI，体外治疗技术的引入曾一度限制了其应用。尽管如此，在低收入国家，作为一种选择，急性腹膜透析技术从未停止（Ponce等，2017）。直到最近的COVID-19大流行，发达国家才将腹透技术作为一种可行的选择。现在，我们已经有足够的证据表明，与其他方案相比，它是安全可行的，或者说，至少不次于其它方案（Ye等，2021；Gabriel等，2008；Ponce等，2013；George等，2011；Liu等，2017）。

动力学特点：效率极低、高强度、高频率。

处方注意事项：导管通畅，大容量和高强度治疗。

技术方面：需要有外科或经皮穿刺置管经验，预制无菌腹透溶液，或许需要循环机，人员易培训，治疗不需要持续监测。

优点：较其它方案成本低，血流动力学稳定，临床预后无差异。

缺点：需要腹部正常，可能会导致血糖紊乱、蛋白质丢失和腹内压升高

结论

AKI是ICU非常常见的并发症，其死亡率非常高，尤其是需要KRT的患者。试图通过调整KRT类型、方式、剂量和时间来改善患者预后，但均告失败。直至今日，尚无证据支持某特定类型的KRT适用于AKI。因此，我们应充分利用现有的技术、经验、人员，致力于溶质和容量的调整上。每种KRT类型都有独有的动力学和技术特征，深入了解其技术和临床特点，在此基础上进行处方、管理和监测。