一文了解|HCQ联合MTX+SSZ方案是RA患者的更佳选择？

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄^[1]。羟氯喹（HCQ）在类风湿关节炎RA的长期治疗中发挥着重要作用，具有抗炎、免疫调节、光保护等主要药理作用^[2]。研究显示，我国HCQ治疗以联合用药为主（占95％）^[1]，同时，Meta分析显示，联合 3 种传统合成DMARDs（甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹）能较好地控制疾病活动度，其效果不低于甲氨蝶呤联合一种生物制剂DMARDs或联合 靶向合成DMARDs^[1]。

（一）联合用药疗效值得肯定

RA一经确诊，应尽早开始治疗，传统的治疗药物包括非甾体抗炎类(NSAIDs)，糖皮质激素(GC)和改善病情抗风湿药(DMARDs)。HCQ作为一种常见的DMARDs，在RA治疗中占据着重要地位，已被国内外多个指南所推荐^[3]。以欧洲抗风湿联盟（EULAR）及美国风湿病学会（ACR）为例，它们均推荐HCQ作为RA的基础治疗用药^[4]。

一项国外的研究对HCQ治疗RA的疗效进行系统回顾，发现HCQ不仅有利于减缓患者的疾病进展，还能够增强甲氨蝶呤的治疗效果^[5]。一项针对瑞典全国范围的注册研究显示，生物疗法和三联疗法在随访期间的任何时间内都具有类似的持续缓解概率，持续缓解的危险比分别为1.15（95%CI 0.91–1.46）和1.09（95%CI 0.7–1.54）^[6]，这表明三联方案在RA治疗中的疗效仍然值得肯定。与此同时，ESCoRT研究纳入了117名csDMARDs失败的RA患者，结果显示三联用药组（HCQ+MTX+SSZ）的复发率显著低于单一用药组（45.5%，85.0%，x2=5.517，P=0.019），进一步证实了三联疗法的应用有利于减少RA的复发几率^[7]。

（二）安全性有保障、成本更低

三联用药几乎是传统抗风湿药物治疗方案的“天花板”，它不但可以更好地控制RA患者的病情的活动度，而且安全性有保障、成本更低。在用药安全方面，一项MTX+HCQ+SSZ三联方案与生物制剂的临床试验发现，未发现三联疗法组的患者有肾脏损伤，而生物制剂组肾损害的发生率为1.4%^[3]。

在成本方面，三联方案的治疗支出远低于生物制剂，来自BANSBACK等的成本-效益分析显示，在三联方案治疗之前减少生物制剂的使用不但能保证疗效，同时还能降低成本^[3]。因此联合治疗方案的经济性和安全性较高，对于RA患者而言是一个不错的选择。

（三） 额外获益

羟氯喹作为csDMARDs之一，不仅可以治疗RA，还能有效改善RA患者的血脂、降低多种疾病发生风险(如心血管、糖尿病、肾病)，并且具有抗肿瘤的“潜力”^[3]。

近几年的研究显示，与未使用HCQ的RA患者相比，使用HCQ的RA患者的总胆固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油水平较低，高密度胆固醇较高，同时糖尿病的发生风险也显著降低^[3]。此外，Daniel等^[8]学者对115名活动性RA患者的随机对照研究发现，三联疗法可减少动脉炎症的发生。鉴于上述HCQ以及三联疗法的代谢及血管益处，三联疗法可以成为RA患者的治疗优选。

总而言之，HCQ联合其他DMARDs(尤其是MTX+HCQ+SSZ方案)不仅能有效提高疗效，还可能降低药物不良反应的发生。同时，HCQ还能为RA患者带来心血管、代谢方面的额外获益，是患者的不错选择。

参考文献：

[1] 2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志,2018,57(04):242-251.

[2] Sardana Kabir, Sinha Surabhi, Sachdeva Soumya. Hydroxychloroquine in Dermatology and Beyond: Recent Update[J]. Indian dermatology online journal,2020,11(3):453-464.

[3] 谢文慧,张卓莉.羟氯喹治疗类风湿关节炎的临床研究现状[J].中国临床药理学杂志,2019,35(23):3134-3137.

[4] 郭雨凡,刘磊,刘秋红,等.硫酸羟氯喹在风湿病中的应用及安全性评价——苏州地区多中心回顾性研究[J].中国实用内科杂志,2019,39(10):886-890.

[5] Nazir Armaan M, Koganti Bhavya, Gupta Kunal, et al. Evaluating the Use of Hydroxychloroquine in Treating Patients With Rheumatoid Arthritis[J]. Cureus,2021,13(11).

[6] Källmark H, Einarsson JT, Nilsson JA, et al. Sustained Remission in Patients With Rheumatoid Arthritis Receiving Triple Therapy Compared to Biologic Therapy: A Swedish Nationwide Register Study[J]. Arthritis Rheumatol,2021,73(7):1135-1144.

[7] Zhao Juan, Zhou Wei, Wu Yangfeng, et al. Efficacy, safety, and cost-effectiveness of triple therapy in preventing relapse in rheumatoid arthritis: A randomized controlled trial (ESCoRT study)[J]. Chinese Medical Journal,2022,135(18):2200-2209.

[8] Solomon DH, Giles JT, Liao KP, et al. Reducing cardiovascular risk with immunomodulators: a randomised active comparator trial among patients with rheumatoid arthritis[J]. Ann Rheum Dis,2022,0:1-7.