警惕肺炎支原体肺炎并发血栓形成！

肺炎支原体肺炎（MPP）是儿科的常见病、多发病，好发年龄3-15岁，无性别差异，占儿童肺炎总数的10%-20%，流行年份甚至可以高达30%，严重威胁我国儿童的健康。MPP临床表现个体差异较大，低龄儿童可表现为咳嗽伴明显喘息的毛细支气管炎的可能性大，而年长儿多表现为顽固性咳嗽。MPP大多预后较好，偶见严重病例。有报道称，近年难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）有逐年增加的趋势。

MP感染合并肺外表现临床并不少见，如皮疹、肌肉痛、心包炎、溶血性贫血及神经精神症状，但合并血栓较为罕见。肺栓塞、DIC等是MP肺炎少见的肺外表现，但是一旦发生，就会导致很高的致死率，应该引起儿科医生足够的重视和警惕！合并血栓近年已经受到越来越多的关注，可发生于心、脑、肺等重要器官，严重时甚至危及生命！

一、MPP合并血栓的典型病例

先来看文献报道一个典型的病例：

患儿，女，12岁。因发热伴咳嗽、胸痛5 d收住入院。外院予头孢替安、阿奇霉素治疗3 d，查胸片为左侧肺炎（图一）。神清，呼吸稍促，无鼻翼煽动及三凹征。左侧乳房内下缘触痛，无波动感。双肺呼吸音粗，对称，双肺可闻及散在中细湿啰音。心肺查体无异常。入院时实验室检查：WBC14.08×10^9/L，N 0.76，L 0.17；CRP115 mg/L，PCT0.14 ng/ml，ESR 84 mm/h，MP-antibody（颗粒明胶凝集法）1:320，MP-IgM(Elisa)(+)；胸水定位：左侧胸腔少量积液。入院第6天，患儿突发右下肢酸痛、肿胀，有压痛。左肺呼吸音偏低，双肺未闻及干、湿性啰音。右下肢肿胀，皮温稍高，腘动脉、足背动脉搏动正常。复查凝血功能、心脏彩超、结缔组织相关检查正常。右下肢血管彩超：右下肢股总静脉、股浅静脉、腘静脉、腓静脉血栓形成。肺灌注核素显像：右肺外基底段和左肺上段、下段和前基底段核素分布呈“楔形”缺损。肺部CT：非大块性肺栓塞（图二）。

图一 | 正位胸片：左肺近胸膜处炎症

图二 | 肺CT：左肺叶、右肺下叶后基底段多发实变影

患儿出现下肢静脉血栓形成以及肺动脉多处栓塞，且没有凝血功能障碍、心血管疾病或者结缔组织病的证据，所以可以认为血栓形成可能和MP感染有关。MP感染的肺外表现并不少见，但合并血栓形成罕见临床报道。但若MPP合并重要脏器血栓时可能危及生命，如肺栓塞、脑栓塞，应该引起足够的警惕！

二、MPP合并血栓的特点

有文献报道显示（包括成人在内，见下表），MPP合并血栓者有如下特点：

• 3-41岁，中位年龄约为8岁，与MPP好发年龄相符；

• 血栓形成与起病间隔的时间似无规律可循；

• 累及血管静脉多于动脉，可能与静脉血流缓慢和易形成湍流有关；

• 从血栓形成的部位来看，以颅内血管最为常见，其次是下肢静脉，其余部位也有散发报道；

• 40-50%抗心磷脂抗体(ACA)阳性。

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三、哪些MPP患儿容易并发血栓？

（一）免疫反应和内皮细胞损伤

MP感染合并血栓形成的机制尚不十分清楚，可能感染后免疫损害有关。在某些情况下，MP的脂蛋白和糖脂类物质会被当作人体组织的共同抗原引起气道以外其他组织损伤。既往多篇文献报道中均检测到有抗磷脂抗体(aPL)，包括ACA、狼疮抗凝复合物(LA)和抗β2糖蛋白抗体(β2GP)，这些抗体有可能是MP感染后发生分子模拟的产物。

值得注意的是，在肺部表现轻微而以肺外表现为主的MP感染患者，ACA的滴度更高。ACA是一种以血小板和血管内皮细胞表面的心磷脂作为靶点的自身免疫性抗体，在MP感染的急性期可能造成血管内皮损伤，随着感染控制后逐渐消失。而当内皮细胞受损以后，会表达和释放多种促凝和抗纤溶的物质，比如vW因子和纤溶酶原激活物抑制物-1等，导致血栓形成。

（二）遗传因素

Graw-Panzer等报导1例13岁MPP男性患儿并发深静脉和肺栓塞，该患儿存在蛋白S缺乏，国内的研究已初步证实抗凝血酶、蛋白S及蛋白C缺乏的人群检出率分别为21.26%、11.06%和11.2%，高于西方人群(<1%)，可见由于抗凝蛋白的缺陷，使亚洲人种比西方人群具有更易发生栓塞的遗传性因素。因此，临床对于发生血栓的患儿，还需注意遗传缺陷的存在。

（三）MPP合并血栓的高危因素

总结文献报道中，MPP容易合并血栓的高危因素包括：

• 抗磷脂抗体(aPL)，特别是抗心磷脂抗体(ACA)阳性患儿；

• 抗凝蛋白的缺陷，如抗凝血酶、蛋白S及蛋白C缺乏或活性下降；

• 肺内、外并发症，尤其是气管内塑型分泌物；

• 应用大环内酯类抗生素7 d以上，患儿仍有发热等临床症状及影像学表现持续加重的难治性MPP；

• 过度的炎症反应，这类患儿通常为学龄期儿童或青少年，临床上有持续高热，CRP显著升高，淋巴细胞减少，铁蛋白、转氨酶以及乳酸脱氢酶增高；

• 混合感染，年幼儿多混合病毒感染，年长儿合并肺炎衣原体、肺炎链球菌最多见；

四、如何预测MPP可能合并血栓形成？

血浆D-二聚体水平的增高是凝血功能紊乱的早期灵敏指标，国内外研究已经证血浆D-二聚体水平在感染性疾病，尤其重症感染中明显增高。

有研究从感染与凝血机制两方面证明了MP肺炎可导致机体呈现高凝状态。因此血浆D-二聚体水平完全可以作为社区获得性肺炎，尤其是MP肺炎血液高凝状态的指标。对于MP肺炎患者，应尽早地进行血浆D-二聚体水平检测，以便及时了解和发现患者凝血状态的异常，必要时需要进一步排查早期血栓形成，为临床可以提供能更多的诊断、治疗依据。

五、肺不是MP的唯一靶器官！

MP肺炎临床表现多样，其临床症状和体征除了肺部表现外，还表现许多肺外损伤。虽然由同一种病原体MP感染所致，但肺部表现和肺外表现的病理机制却相互独立！也就是说，肺脏并不是MP的唯一靶器官！Mitsuo认为MP肺炎引起肺外损伤的机制可能为以下三种途径：

（1）MP感染后经血液原行传播，炎症因子大量释放，直接对机体造成损伤；

（2）自身免疫较差反应介导细胞毒性作用或免疫复合物所致免疫损伤；

（3）MP感染后形成血管炎或血栓形成，可能伴有全身高凝状态。

临床上还可能出现仅有肺外损伤表现的病例，这极易造成漏诊、误诊，甚至误治，造成疾病延误，病情加重。有人推测，MP肺炎肺外表现可能发生在支原体菌血症之后！肺栓塞、DIC等是MP肺炎少见的肺外表现，但是一旦发生，就会导致很高的致死率，应该引起儿科医生足够的重视和警惕！

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