Eur J Trauma Emerg Surg：预测胫骨骨折髓内钉术后并发症的影像学危险因素

胫骨骨折是一种非常常见的长骨骨折，占所有下肢骨折的37%，胫骨髓内钉已成为胫骨骨折的标准治疗方法。由于髓内钉对软组织损伤小，对骨组织血液供应保护好，骨折愈合率高，并发症少。然而，由于胫骨远端峡部髓腔增大，且远端骨折较短，髓内钉固定远端骨折的有效工作长度较短，不能与远端皮质骨实现刚性接触，从而降低了峡端骨折固定的稳定性。因此，术后并发症经常发生在这种情况下。

这可能导致长期的残余疼痛和功能障碍，通常需要手术。这将增加患者的临床负担和治疗费用，增加患者的痛苦和预后。髓内钉后的风险目前难以预测，如果我们能更好地识别导致这些并发症的危险因素，我们就能更好地在未来限制它们，减少胫骨骨折相关的并发症。一项生物力学研究显示，“长骨骨折远端有效工作长度(EWLD)”可预测髓内钉后并发症的发生，远端有效工作长度较短的骨折尤其容易发生骨不连。由于远端髓腔变宽以及缺乏良好的皮质骨来支撑髓内钉，使得长骨峡下骨折的固定更加困难。

在本研究中，我们评估了胫骨骨折部位直径与峡部直径之比(TFI ratio)， TFI ratio定义为骨折部位最远终点直径与峡部椎管直径之比(图1)。该参数首次被提出并用于预测髓内钉治疗胫骨骨折术后并发症。由于胫骨远端呈角状，离峡部越远，胫骨髓腔越宽，骨折远端段越短。

因此，TFI比值与骨折部位牙髓腔直径及骨折部位距峡部距离有显著相关性。比值越高，骨折部位髓腔越宽，髓内钉有效工作长度越短。本研究的目的是分析TFI作为髓内钉手术后并发症(包括畸形愈合和延迟愈合)预测指标的可靠性。

方法：收集2015年1月至2023年1月期间接受胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折的所有年龄大于20岁的成年患者的资料，并进行至少1年的随访。记录糖尿病史、吸烟史、骨折类型、损伤机制、手术方式、手术入路、骨折部位髓腔直径、胫骨峡部直径。采用Logistic回归分析确定影响并发症发生的变量。采用TFI比值计算各参数的敏感性和特异性，并生成ROC曲线，建立预测并发症的TFI比值阈值。

x光正位照片。(a)骨折部位的直径由骨折部位最远的髓内直径确定;(b)胫骨峡部直径;“TFI比值值”定义为骨折部位直径与胫骨峡髓内直径之比，为a/b

基线特征及术后并发症相关危险因素的单因素logistic分析

并发症相关危险因素的多因素logistic回归分析

生成受试者工作特征(ROC)曲线，建立TFI比率阈值，预测并发症的发生

胫骨远端骨折，髓内钉后排列不良，1年随访，x线片畸形愈合。

(a)术前x线片，TFI比值为1.99;(b)术后复查x线片显示对准不良，正位x线片对准向内倾斜7°;(c)术后5个月骨折线出现轻微模糊;(d, e)内固定装置拆除后发生骨折不愈合

x线片显示胫骨远端骨折髓内钉治疗后随访1.5年后延迟愈合。(a)术前x线片，TFI比值为1.45;(b)术后复查x线片显示对准不良，正位x线片倒置成4°角;(c)术后5个月骨折端骨吸收，骨折线明显，愈合延迟;(d)移除远端锁定装置5个月后，复查x线片显示骨折线模糊，骨痂连接处骨折;(e)术后1年半，骨折线几乎不可见，发生骨痂交界处骨折，骨折愈合

结果：采用髓内钉治疗胫骨中下段骨折123例。患者平均年龄43.72岁(范围21 ~ 81岁);男性89人，女性34人。单因素logistic回归分析显示，骨折类型、切开复位手术、髌骨上入路、TFI比值与胫骨骨折髓内钉术后并发症显著相关。多因素logistic回归分析显示TFI比值是并发症的独立危险因素(P = 0.001*)。通过使用TFI比率作为并发症的预测因子，生成ROC曲线以建立阈值。ROC曲线显示，TFI比值≥1.31预测并发症的敏感性为0.89，特异性为0.71,ROC曲线下面积为0.82。

结论：胫骨髓内钉治疗后，骨折部位的髓内直径越宽，固定长度越短，并发症的发生率越高。TFI比值可作为预测此类手术后并发症的可靠参数。对于高TFI比率(≥1.31)的患者，可能需要额外的复位和固定技术来获得和维持骨折复位。

原文出处：

Miao, He,  Xiaoxing,Imaging risk factors for predicting postoperative complications of intramedullary nailing for tibial fracture.Eur J Trauma Emerg Surg 2024/02/29;