图文并茂：髋臼后柱骨折影像学表现及手术要点

髋臼后柱又称为髂骨坐骨柱，是由较厚的致密骨组成。孤立的后柱骨折非常少见，仅占髋臼骨折的3%~6%，但常常伴有髋关节后脱位，更常见的情况是后柱骨折伴有后壁骨折。手术复位内固定被认为是治疗不稳定后柱骨折的主要治疗方式，此时可选择K-L入路或改良K-L入路。常见的固定方法通常包括重建钢板和拉力螺钉，确保完美复位和术后早期的康复训练有利于关节功能的恢复。典型的后柱骨折线开始于髋骨的后缘靠近坐骨大切迹处，然后向下进入关节，经过四边体、髂耻线进入闭孔。

偶尔后柱的骨折仅限于坐骨，骨折线在后柱中也存在高低差异。骨折块通常后移、内移和内旋，伴随后柱和坐骨结节的旋转，有损伤臀上血管和神经的危险，须高度警惕。术前最好进行CTA检查，明确血管情况。

一、后柱骨折的影像学表现

1、X线表现

①前后位：髂坐线断裂,而髋臼顶、髂耻线、前缘及泪滴完整。股骨头可伴随着一大的骨折块向内移位（图1）。

图1：前后位片显示髂坐线中断

②髂骨斜位：特征性的改变是坐骨大切迹中断，显示后柱骨折的移位程度。前缘完整，可以显示后柱骨折线位置高低（图2）。

图2：髂骨斜位片显示坐骨大切逐断裂、移位

③闭孔斜位：显示前柱完整，可见后柱骨折线，但是后壁完整，偶尔可看到股骨头后脱位（图3）。

图3：闭孔斜位片显示髂耻线、后壁线完整

2、CT扫描：在CT平扫，上可以清楚地看到后柱的形态构造，是由后侧（壁）面、外侧（关节）面和内侧（四边体）面组成的三面体结构，骨折线累及这3个面才是后柱骨折。后柱骨折的骨折线在CT平扫图像上是冠状面的横行骨折线，位置偏后，尤其在髋臼顶平面比较明显，股骨头脱位时移位尤其明显（图4）。

图4：后柱骨折的CT扫描影像

3、CT 三维重建：CT三维重建的影像有多种位置和方式，可以提供后柱骨折的全貌，移位小时在前后位影像上可能看不到骨折线，但在后位或斜位影像上则可能清楚地显示后柱的骨折线、移位程度，以及股骨头有无脱位及骨块大小等（图5、6）。

图5

图6

二、后柱骨折的手术治疗

1、手术入路：经典的后柱骨折常用K-L入路或改良Gibson入路，该入路暴露充分，解剖清晰，便于后柱钢板固定，同时便于处理常常伴随的后壁骨折。

2、手术体位：俯卧位或侧卧位。

3、显露、复位技术

（1）显露技术：在切断剥离短外旋肌后，将短外旋肌和坐骨神经一同牵向内侧，将Hoffman拉钩插入坐骨大、小切迹并牵开。同时屈曲膝关节，后伸髋关节，以保护坐骨神经。此外，屈膝伸髋位可最大限度地暴露后柱并且能够减小腘绳肌使后柱移位的力量。

（2）复位技术：暴露骨折后，在坐骨结节上拧入一枚带有T形手柄的Schanz钉或其他类似的复位器械，如股骨头取出器，通过旋转手柄来纠正后柱的旋转移位，必要时使用复位钳辅助。

术中也可以使用双螺钉技术进行后柱骨折的复位，方法是在后柱骨折线的上、下方分别拧入1枚4.5mm不锈钢皮质骨螺钉，露出约5 mm的螺纹，用Farabeuf钳或螺钉复位钳的两个末端分别卡在这两枚螺钉的螺帽上，钳夹施压实现复位。

4、固定技术：后柱复位后根据骨折的部位和形状可以选择拉力螺钉固定、短钢板固定或拉力螺钉加重建钢板固定。骨折线整齐,可用1枚4.5mm皮质骨螺钉从后向前钻入，对骨折端进行加压固定；如不方便打螺钉亦可用重建钢板固定，这是后柱骨折常用的固定方法。如骨折线位于后柱的中下部，可以用一短的4~5孔直行重建钢板沿坐骨大切迹前方平行放置，从坐骨结节到髋臼的上方放置3.5mm的重建钢板作固定，也可以经钢板下端最后1~2个螺孔将1~2枚5~6cm长的松质骨螺钉拧入坐骨结节，以增加固定的牢固性。

5、后柱拉力螺钉固定技术：对于无移位或移位小的后柱骨折，可经坐骨结节由远而近用逆行拉力螺钉固定。患者侧卧位，髋关节、膝关节屈曲，术者用手法触摸其坐骨结节的中点，反复透视选择合适的进钉角度，打入1枚6.5 m或7. 5 mm的拉力螺钉固定。逆行拉力螺钉固定的手术技术要求很高，进钉点易找，但进钉方向难以掌握。髋臼后柱螺钉内固定的关键，是如何将拉力螺钉更好地经“安全通道”置入后柱。因此，术中常采用骨盆正位、45°髂骨斜位和45°闭孔斜位3个方位进行透视监控置钉。所以术中必须能正确分析透视图像所反映的情况才能保证安全、准确、微创地置入螺钉。一般正位保证螺钉不穿出内侧壁进入盆腔（图7），髂骨斜位保证螺钉不穿出外侧进入髋关节（图8）；闭孔斜位保证螺钉不从后柱后面穿出（图9），螺钉一旦穿出后侧则有损伤坐骨神经的可能。

图7：正位

图8：髂骨斜位

图9：闭孔斜位

研究发现，术中进行闭孔斜位透视监控时，倾斜角度增加10°~15°, 即在闭孔斜位55°~60°，可以有效判断后柱螺钉是否穿出后柱骨质。为了能够简便快捷、准确安全地插入空心拉力螺钉的导针，有学者研究设计出经皮后柱逆行拉力螺钉进钉导向器，简化了手术操作，提高了进钉准确率，获得了良好的临床效果。虽然经皮逆行拉力螺钉技术固定治疗髋臼后柱骨折，临床疗效满意，具有经济、创伤小的特点，但该技术主要适用的前提是骨折无明显移位或必须能够达到解剖复位,如在骨折未复位情况下置钉则是危险和不推荐的。

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