卜教授：高血压合并慢性肾脏病的管理
2022-11-01 全科学苑 华润健康乡村
肾脏作为人体调节血压和新陈代谢的重要器官之一，是原发性高血压损害的主要靶器官。长期高血压将造成肾脏不可逆转的器质性损害，导致以肾小球滤过率下降或蛋白尿为标志的慢性肾脏病（CKD）。
肾脏作为人体调节血压和新陈代谢的重要器官之一，是原发性高血压损害的主要靶器官。长期高血压将造成肾脏不可逆转的器质性损害，导致以肾小球滤过率下降或蛋白尿为标志的慢性肾脏病（CKD）。如何延缓CKD进展，有效管理CKD患者的血压，是基层医生常常面临的挑战。基于此，我们邀请到山东大学齐鲁医院卜培莉教授，为大家带来“高血压合并慢性肾脏病的管理”的相关内容分享。
一、高血压合并慢性肾脏病的定义及特点
1.慢性肾脏病的定义
慢性肾脏病是指肾脏慢性病变引起的肾脏损害，具体定义包括：（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，可表现为病理学检查、肾损伤的指标阳性（包括血、尿成分异常或影像学检查）等异常；（2）GFR<60 ml/min/1.73 m2≥ 3个月，有或无肾脏损伤证据。
临床上，有下列任何一种情况的人群，都应接受eGFR（肌酐）和尿白蛋白/肌酐（ACR）比值检测：（1）糖尿病；（2）高血压；（3）急性肾损伤（AKI）病史；（4）心血管疾病（缺血性心脏病、慢性心力衰竭、周围血管疾病或脑血管疾病）；（5）结构性肾道疾病、复发性肾结石或前列腺肥大；（6）可能累及肾脏的多系统疾病，例如系统性红斑狼疮；（7）痛风；（8）终末期肾病家族史或遗传性肾病；（9）偶然发现血尿或蛋白尿。
2.高血压肾病临床表现
高血压持续5~10年，首先出现良性小动脉性肾硬化症的病理改变，而后出现临床表现，可引起肾小管浓缩功能障碍，如夜尿多、低比重及低渗透压尿；高血压靶器官损害、高血压视网膜动脉硬化；心、脑血管病变，如充血性心力衰竭，甚至出现微血管病性溶血性贫血。
3.高血压肾病病理表现
高血压肾损害，病理主要侵犯肾小球前小动脉，导致肾小球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉肌内膜增厚。这样既可以造成动脉管腔狭窄，供血减少，继发缺血性肾实质损害，还会导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。
4.高血压肾病的诊断要点
（1）高血压病史长于肾脏病史，出现尿蛋白前一般有5年以上的高血压病史；
（2）常伴其他靶器官损害和并存的心血管疾病，如左心室肥厚、冠心病、外周血管疾病等；
（3）24 h尿蛋白定量通常<1~1.5 g，镜检时有形成分少；
（4）进行性肾功能不全，肾小管功能损害大于或先于肾小球功能损害；
（5）肾活检符合高血压引起的小动脉硬化。
二、高血压肾病的治疗原则
1.高血压肾病的预防及综合管理
阻止高血压肾病的发生发展，重在预防，强调早期干预，为此应该进行综合管理，综合管理如下：（1）严格控制血压、预防血压波动；（2）控制代谢紊乱：血糖、血脂、尿酸、肥胖；（3）合理饮食，调整生活方式：钠（低于5 g氯化钠/d）、蛋白饮食；（4）防止微血栓形成；（5）避免肾损害的因素：感染时尽量减少氨基糖甙类抗生素（链霉素、庆大霉素）等解热止痛药物和各种造影剂的使用，如静脉肾盂造影。
2.高血压肾病的治疗
高血压合并CKD患者收缩压（SBP）>140 mmHg或舒张压（DBP）>90 mmHg时开始药物降压治疗。CKD的治疗目标为降低血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展以及减少心血管并发症。降压治疗的靶目标在白蛋白尿<30 mg/d时为<140/90 mmHg，在白蛋白尿30~300 mg/d或更高时为<130/80 mmHg，60岁以上患者可适当放宽降压目标。
蛋白尿的患者推荐更严格的130/80 mmHg的降压目标。
3.CKD患者的降压药物应用原则
（1）ACEI/ARB、CCB、β受体阻滞剂、利尿剂、α受体阻滞剂都可作为初始选择；
（2）ACEI/ARB有降压、降低蛋白尿、延缓肾功能减退，改善CKD肾脏预后的作用。初始治疗应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，用药后血Cr升高<30%时仍可谨慎使用，超过30%时可考虑减量或停药；
（3）二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB都可应用；
（4）GFR> 30 ml/min/1.73 m2（CKD1~3期）的患者，噻嗪类利尿剂有效；
（5）GFR< 30 ml/min/1.73 m2（CKD4、5期）的患者可用袢利尿剂。利尿剂应低剂量，利尿过快可导致血容量不足，出现低血压或GFR下降，醛固酮拮抗剂与ACEI 或ARB联用可能加速肾功能恶化和发生高钾血症的风险；
（6）β受体阻滞剂对抗交感神经系统的过度激活发挥作用，α、β受体阻滞剂具有较好的优势，发挥心肾保护作用，可应用于不同时期CKD患者的降压治疗；
（7）其他降压药如α1受体阻滞剂、中枢α受体激动剂，均可酌情与其他降压药物联用；
（8）降蛋白尿治疗的靶目标：使尿蛋白排泄量减少基础值的50%以上，或24 h尿蛋白定量<0.3 g；
（9）ARB类药物用于降蛋白尿的使用剂量，通常可用到其常规降压剂量的2倍，降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现低血压，可从小剂量开始逐渐增加到患者可耐受的剂量；
（10）ARNI沙库巴曲缬沙坦具有肾脏保护作用。对于中重度肾功能不全的患者，ARNI平衡有效滤过压，可改善肾小球滤过率。
总结
CKD与高血压密切相关，随着高血压患病率增加，CKD的控制变得更加困难。合理降压在CKD患者的管理中扮演着核心角色，对改善CKD患者预后尤为重要。降压方案应根据患者病情进行合理选择，个体化调整。高血压肾病不仅发病率高、病情波动大、病因多、机制复杂，且预后较差，因此，需长期监测和治疗。
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