冠状动脉斑块需要治疗吗？
2018-06-05 郭艺芳 郭艺芳心前沿
患者，男性，59岁，因间断胸闷在当地医院就诊。查心电图未见异常，LDL-C为3.1mmol/L，冠脉CT示右冠脉与左回旋支有两处斑块形成，伴30-40％的轻度狭窄。
患者，男性，59岁，因间断胸闷在当地医院就诊。查心电图未见异常，LDL-C为3.1mmol/L，冠脉CT示右冠脉与左回旋支有两处斑块形成，伴30-40％的轻度狭窄。既往高血压6年，糖尿病2年，均未正规治疗。患者自认为“我冠脉没事，医生说不需要放支架，这样就放心了”。我告之：“今天没事儿不等于明天没事儿，今天不需要放支架不等于明天不需要放，不需要放支架不等于不需要治疗”。告诉他务必坚持服用降压药物和降糖药物，加用他汀与阿司匹林，并且必须长期服用，否则冠脉病变会继续加重。
对于粥样斑块所造成的冠脉病变一般按照如下方法分类：（1）无明显冠脉病变：冠脉狭窄＜20%；（2）非阻塞性冠脉病变：左主干狭窄20%-50%，其余冠脉狭窄20-70%；（3）阻塞性冠脉病变：左主干狭窄＞50%，其余冠脉狭窄＞70%。由于阻塞性冠脉病变常会引起心肌缺血与心绞痛症状，因此临床上常将其作为强化药物治疗甚至血运重建（即支架或者搭桥）的主要对象。然而，越来越多的研究发现，很多急性心梗常由非阻塞性冠脉斑块突然破裂所致。实际上，根据冠脉狭窄程度确定治疗策略具有一定主观因素。这是一个相对概念，并不意味着50%以下的冠脉狭窄就是绝对安全的。冠脉狭窄程度与心肌梗死和心脏性死亡的风险是一个连续的变量关系。换言之，冠脉狭窄45%与55%对于患者预后的影响并无截然不同。
对此，曾有研究发现（Maddox TM. JAMA. 2014；312：1754），与无明显冠脉病变的患者相比，非阻塞性冠脉病变患者在1年之内发生心肌梗死与死亡的风险增高2-4.5倍。此研究提示非阻塞性冠脉病变仍具有很高的心血管事件风险，应作为积极干预的对象。
此类患者的最佳治疗策略仍是加强生活方式干预与各种心血管危脸因素的综合防控。应根据患者具体情况，例如有无高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、肥胖等危险因素，确定是否需要药物干预。强化生活方式干预应该作为所有存在非阻塞性冠脉病变患者的主要治疗措施。非阻塞性冠脉斑块本身并不作为他汀治疗的指征，但对于此类患者应进行全面心血管风险评估，确定LDL-C的目标值，只要其当前的LDL-C水平超过目标值就应考虑予以他汀治疗。抗血小板药物的使用同样如此。前文提到的这位患者同时存在高血压与糖尿病，年龄为59岁，其LDL-C目标值应为＜1.8mmol/L，故应接受他汀治疗。同时，此患者也因存在上述多种危险因素而具备了应用阿司匹林的适应证。
所以，对待没有造成明显狭窄的冠状动脉斑块，虽然不必过度紧张，但也不要坐视不理。没有造成明显狭窄不等于没有病，很多患者仍需要接受治疗。
原始出处：TM Maddox ， MA Stanislawski ， GK Grunwald ，et al. Nonobstructive Coronary Artery Disease and Risk of Myocardial Infarction. JAMA. 2014 , 48 (3) :1754-1763
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