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皮肤瘙痒,尿黄,关节痛,转氨酶、转肽酶高,血象三系低

2013-7-25 作者:北京大学人民医院肝病科 北京大学肝病研究所 房继莲 于浩 王   来源:中国医学论坛报 我要评论0

  患者乏力症状5年,化验AMA-M2阳性,ALP升高,GGT多升高3倍以上,故考虑PBC诊断明确;但患者转氨酶升高显著,不能除外AIH可能。

  肝活检组织病理学结果

  图A、B 患者组织病理学检查结果(HE染色 30×)肝小叶结构紊乱,汇管区呈纤维性扩大,其内大量混和炎细胞浸润,小胆管增生,少数损伤,易见界面炎。

  患者于入院后10天接受肝穿刺检查,病理检查结果显示肝小叶结构紊乱,假小叶形成,汇管区呈纤维性扩大,其内大量混和炎性细胞浸润,其内杂以浆细胞及嗜酸粒细胞,小胆管增生,少数损伤,易见小叶融合性纤维间隔形成,易见界面损伤(图A,B);小叶内中央区周围纤维组织增生,少量炎性细胞浸润;肝细胞水样变性及嗜酸性颗粒变,轻度脂肪变性,少见灶性炎及窦周炎,易见窦周纤维组织增生。符合肝硬化(活动期),考虑由AIH及药物性肝损伤(慢性)复合作用所致,未见PBC组织学证据。

  进一步治疗

  继续给予泼尼松龙30 mg Qd,同时给予熊去氧胆酸250 mg tid以及保肝、降酶、支持、对症等。患者转氨酶及胆红素明显下降,ALB回升近正常,GGT、ALP下降,PTA恢复正常,血象三系明显升高。

  入院12天后化验结果WBC为5.48×109/L、HGB为118 g/L、PLT为60.2×109/L。生化检查ALT为59 U/L、AST为35 U/L、TP为98.7 g/L、ALB为34.1 g/L、ALP为128 U/L、GGT为138 U/L、TBIL为37.1 μmol/L、DBIL为22.3 μmol/L。凝血分析PTA为75%、FIB为209 mg/dl。

  诊断  自身免疫性肝炎(AIH)-原发性胆汁性肝硬化(PBC)重叠综合征 

  ⒈ 自身免疫性肝炎,重型

  腹水、低蛋白血症、低钾血症

  ⒉ 原发性胆汁性肝硬化

  门脉高压、脾大、脾功能亢进

  ⒊ 甲状腺功能减退

  ⒋ 溶血性贫血

  ⒌ 左肾囊肿

  ⒍ 胆囊切除术后

  治疗及转归

  继续泼尼松龙30 mg/d、熊去氧胆酸750 mg/d为主的治疗,复查ALT、AST、TBIL、GGT、ALP正常,PTA正常,WBC、HGB、PLT稳定,ANA阴性,血沉、IgG、IgA、IgM较前下降,C3、C4回升,疗效显著,予以出院。出院后继续泼尼松龙30 mg Qd,法莫替丁20 mg Bid,熊去氧胆酸250 mg Tid,左旋甲状腺素钠50 μg Qd,复方益肝灵84 mg Tid,阿米洛利1片 Qd,进行免疫抑制以及抑酸、补钙、免疫调节、补充甲状腺素、保肝、利尿等治疗。

  患者因泼尼松龙30 mg Qd治疗3个半月时出现继发性糖尿病再次入院,给予胰岛素降糖治疗,同时泼尼松龙缓慢减量,最后于泼尼松龙应用半年后减量至10 mg Qd口服维持治疗至今;期间曾加用硫唑嘌呤口服,因骨髓抑制副作用停用;住院期间已停用胰岛素,血糖维持正常。

  目前仍继续泼尼松龙10 mg Qd,法莫替丁20 mg Bid,熊去氧胆酸250 mg Tid,左甲状腺素钠 50 μg Qd,复方益肝灵84 mg Tid。间断门诊复诊,ALT、AST、TBIL、DBIL、ALB、GGT、ALP基本维持在正常,WBC、HGB维持正常,PLT为50×109/L左右。一般情况良好。

  分析与讨论

  本患者入院前病史较为复杂,有非特异性症状如乏力、纳差,有皮肤瘙痒,转氨酶升高、黄疸等肝脏损害表现,有发热、关节痛、颊部红斑、口干、自身抗体阳性等自身免疫性疾病表现,有血液系统三系下降。似乎头绪繁多,无从下手,但其转氨酶升高已3个月,说明肝脏损害是明确的。那我们就从能导致转氨酶升高的疾病着手,逐一展开,从而找出能覆盖患者所有异常表现的诊断。

  转氨酶升高原因分析

  导致转氨酶升高的疾病有很多,包括病毒性肝炎、自身免疫性疾病、酒精性肝损害、药物性肝损害、非酒精性脂肪性肝炎等。如果结合患者入院前的一些表现如关节肿痛病史近40年,近5年出现口干、晨僵、乏力、纳差,近3个月出现皮肤瘙痒、黄疸、颊部红斑,同时转氨酶、胆红素、转肽酶升高,自身抗体阳性,病毒性肝炎指标阴性,患者又为女性,那么我们就不难将转氨酶升高的原因锁定在自身免疫性疾病这一范畴。

  根据患者女性,有乏力、黄疸、皮肤瘙痒、口干,干眼症Schirmer试验阳性,TBIL升高以DBIL升高为主, ALP升高,GGT升高(升高3倍以上,最高时近5倍),AMA-M2阳性,IgM 升高2倍以上,根据PBC诊断标准,即使无肝穿刺结果,也支持PBC诊断。

  但PBC这种疾病本质是以小叶间非化脓性破坏性胆管炎为基本病变,而肝细胞损伤不重,化验以ALP、GGT、TBIL、IgM升高为主,ALT、AST正常或轻度升高,这与本患者转氨酶ALT及AST均升高5倍正常值以上、IgG升高2倍以上不符,提示本患者除PBC诊断外,可能同时合并AIH的可能(即AIH-PBC重叠综合征)。

  入院后查FT3、FT4低,TSH高,抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性,提示“甲状腺功能减退”可能为自身免疫性甲状腺炎所致(须活检进一步明确,本患者未进行),AIH易合并自身免疫性甲状腺炎,进一步支持AIH的诊断。肝穿病理提示AIH诊断。

  入院后给予泼尼松龙30 mg Qd[0.5 mg/(kg・d)]试验治疗有效,进一步支持AIH诊断。

  根据AIH的评分系统,治疗前评分16分,治疗后评分18分,确定AIH诊断。虽肝穿刺未提示明确的PBC证据,但根据ALP升高,GGT升高3倍乃至近5倍+黄疸,AMA-M2阳性,IgM升高2倍以上,影像学排除梗阻性黄疸,故考虑PBC诊断成立。

  应鉴别的疾病

  血液系统疾病 本患者另一突出表现为PLT、WBC进行性下降,应对此进行鉴别。因患者骨穿刺排除骨髓恶性肿瘤及增生低下,也就排除了血液恶性肿瘤及再障,结合患者自身抗体阳性,考虑免疫性三系减少可能,经激素治疗后三系均明显恢复,进一步支持免疫性破坏。

  系统性红斑狼疮 患者有关节肿痛病史、颊部红斑、血液系统异常(溶血性贫血、WBC及PLT减少)、ANA阳性,应考虑SLE诊断。但患者颊部红斑非蝶形和盘状红斑,无鳞屑,关节痛常伴有红肿,伴有肘关节畸形,不符合SLE的特征性红斑及非侵蚀性关节炎,且抗dsDNA、抗Sm阴性,根据SLE诊断标准,患者尚不能诊断SLE。

  干燥综合征 患者有明显口干,Schirmer试验阳性,有关节痛,抗SSA可疑,抗SSB阳性,抗RNP阳性,ANA阳性,应鉴别干燥综合征诊断。但根据2002年干燥综合征的国际分类(诊断)标准,应进行唇黏膜活检、唾液腺流率、唾液腺放射性核素、腮腺造影等检查,但遗憾的是本患者未进行上述检查,故不能应用此诊断标准排除。但干燥综合征一般预后较好,本患者病情重,AMA-M2阳性,进展为肝硬化、重型肝炎,考虑为AIH-PBC重叠综合征而非干燥综合征所致。

  最终诊断:AIH-PBC重叠综合征。



    
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