AHA 2014：郭艺芳：无心脑血管病患者需用阿司匹林吗？

血栓栓塞事件是心血管疾病致死致残的主要机制之一。长期以来，阿司匹林在心血管疾病防治中一直发挥着重要作用。确凿证据表明，对于已经发生心血管疾病的患者，长期应用小剂量阿司匹林进行二级预防可以显著降低心肌梗死、卒中以及心脏性死亡与全因死亡率。因而，阿司匹林被视为心血管疾病二级预防的基石。然而近年来，关于小量阿司匹林在心血管疾病一级预防中作用一直存在争议。

2012年欧洲心血管疾病预防临床实践指南指出，现有证据显示对于无明显心血管疾病人群应用阿司匹林进行一级预防弊大于利。这实质上是对阿司匹林在心血管疾病一级预防中地位的否定。在随后更新的2013年欧洲糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南则建议，心血管风险水平较低的糖尿病患者无需应用阿司匹林进行一级预防，而心血管风险水平较高者应该考虑使用该药。这两部指南的更新，引起了国内外学术界对于阿司匹林在糖尿病患者心血管疾病一级预防中作用的广泛讨论。然而，同期颁布的美国与我国相关指南却继续肯定了阿司匹林的临床地位。2012年更新的美国ACCP9指南认为，年龄≥50岁、无心血管疾病人群服用小剂量阿匹林利大于弊；2013版美国ADA糖尿病指南推荐≥50岁（男）或≥60岁（女）且伴其他一种心血管危险因素的糖尿病患者服用阿司匹林；中国糖尿病防治指南也建议伴有心血管高危因素的糖尿病患者使用阿司匹林；中国心血管疾病预防指南也作出相似建议。

之所以各国指南对阿司匹林在心血管疾病一级预防作用方面推荐有所不同，主要是因为现有临床研究证据仍不充分。本届AHA年会期间将公布的日本阿司匹林一级预防研究（JPPP研究）有望对此问题作出更为明确的回答。该研究旨在探讨具备一项或多项心脑血管病危险因素的日本老年人应用阿司匹林进行一级预防的获益风险比。该究拟纳入10000例左右年龄在60-85岁的受试者，均无冠心病或脑血管病等动脉粥样硬化性心血管疾病病史，但具有下述一项或多项危险因素：（1）高血压（血压≥140/90mmHg）；（2）高脂血症（总胆固醇5.7mmol/L，或LDL-C≥3.6mmol/L，或甘油三酯≥1.7mmol/L，或HDL-C＜1.04mmol/L)；（3）空腹血糖≥7mmol/L，随机血糖或OGTT 2小时血糖≥11mmol/L，或糖化血蛋白≥6.5％。将受试者随机分为肠溶阿司匹林（100mg/d）治疗组或对照组。主要终点为由心血管死亡、非致死性卒中或非致死性心梗所组成的复合终点。

倘若JPPP研究显示阿司匹林治疗组受试者主要复合终点事件发生率显著低于对照组，则可为阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用价值提供有力依据，并会对将来相关指南的修订（特别是欧洲指南）产生重要影响。倘若该研究显示阿司匹林组与对照组受试者主要复合终点发生率无显著差异，并不能据此简单地否认阿司匹林在一级预防中地位，需要对不同心血管风险水平（特别是危险因素数量）的各亚组进行深入细致分析。若仅有一种危险因素者不能获益、但并存2-3种危险因素的患者获益，同样说明阿司匹林在心血管高风险人群的心血管疾病一级预防中具有应用价值。

期待JPPP研究结果公布。