NEJM病例：是谁，夺去了这位年轻女性的心跳？
2018-05-23 英硕 医学界心血管频道
“铃铃铃”，急诊室的电话突然响起，电话另一头传来一位女性急促的声音：“医生，快来救救我的女儿，她现在倒在地上，已经没有心跳了”。
早晨08：45
“铃铃铃”，急诊室的电话突然响起，电话另一头传来一位女性急促的声音：“医生，快来救救我的女儿，她现在倒在地上，已经没有心跳了”。
听到这句话，我（Joshua N. Goldstein）陷入了片刻沉思——死神降临在一位年轻女性的身上。医生的责任感打断了沉思，我立刻用沉稳地声音详细询问了患者的家庭住址，迅速组织同事奔赴事发地点。
早晨08：54
我们到达了现场，发现一位意识丧失的年轻女性躺在地上，另一位中年女性正在对其进行心肺复苏，患者身上已连接了一台简易的体外自动除颤仪。
经过简单询问证实躺着的就是患者，而实施抢救的是她的母亲。据这位母亲描述，在我们到达前，除颤仪已放电一次。
我们立即搀扶起患者母亲，继续对患者进行心肺复苏，同时给予气管插管，并建立静脉通路，输注碳酸氢钠、肾上腺素和氯化钙，患者逐渐恢复自主循环。随后我们迅速将患者搬运至救护车上，此时患者心跳再次停止，我们再次给予心肺复苏和肾上腺素。
早晨9：16
“咚—咚—咚”，患者心跳再次恢复，心电监护显示心率94次/分，血压66/30mmHg，呼吸7次/分，患者血压偏低，立即予生理盐水扩容，多巴胺升压。
早晨9：38
救护车到达急诊室门口，我们迅速将患者转运至监护室，仔细评估患者病情，并询问其母亲该患者发病前情况和既往史。
生命体征：体温35.9℃，脉搏97次/分，血压60/24mmHg，呼吸25次/分；
查体：患者反应迟钝，外周皮肤部分破溃，双侧瞳孔等大等圆（直径6mm），对光反射、角膜反射、呕吐反射（-），无自主呼吸。
心电图如下（图1），为宽QRS波心动过速。
图1 宽QRS波心动过速，QRS波宽220ms，V1导联R波向上，类似右束支图形，aVR导联R波向上，电轴右偏
其母亲回忆说：“我女儿昨晚喝醉了，在今晨07：45回到自己卧室，进卧室前精神状态没有异常，约1小时后我敲她房门，却没有应答，于是我开门后发现她已经倒在地上。”
“她以前有其他疾病吗？”我接着问。
“她有抑郁症，经常喝酒，甚至吸毒。”她母亲无奈地说。
生命转瞬即逝，在对患者进行复苏治疗的同时，我也在思考是谁“夺去了”这位年轻女性的心跳。我迅速向上级医师汇报了患者的情况，上级医师立即组织全科进行疑难危重病例讨论。
病例讨论
Dr.David M. Dudzinski：“根据患者心电图考虑宽QRS波心动过速，需要鉴别室速、室上速伴差异性传导和室上速伴旁路前传。引起QRS波增宽的常见疾病有心肌梗死、心肌病、电解质紊乱和药物中毒。该患者QRS波增宽、有右束支阻滞图形、aVR导联R波向上、电轴右偏，考虑室速。需明确室速原因。”
Dr. Cleveland：对患者给予常规实验室检查、毒物分析和器械检查。
我：该患者为年轻女性，既往有精神疾病，发病前60分钟内精神状态未见明显异常，缺乏导致患者心电图QRS波增宽的疾病，极有可能是药物所致，特别是钠通道阻滞剂，而三环类抗抑郁药可阻断钠通道。
在进行这些检查的同时，我们根据经验给予葡萄糖、镁、碳酸氢钠等治疗。实验室检查提示血钾、钠、镁、钙、肌钙蛋白未见异常；估测的肾小球滤过率提示中度肾功能不全；血气分析提示代谢性酸中毒；器械检查中超声心动图提示心脏结构功能正常。因此，可排除心肌梗死、心肌病、电解质紊乱导致室速。
此时，毒物分析结果支持我们的诊断——三环类抗抑郁药过量。
那该如何治疗呢？
针对三环类抗抑郁药，有以下治疗方案：
通畅气道、吸氧、静脉补液；
胃肠道清除，针对摄入抗抑郁药物1h以内者；
静脉输注碳酸氢钠；
纠正电解质紊乱等。
其中，碳酸氢钠在治疗三环类抗抑郁药治疗中具有不可替代的作用。作用机制有碱化血液、改变细胞极性、降低血药浓度、增加钠浓度、改善心肌钠通道稳定性。
经过这些治疗后，患者除精神状态、生命体征逐渐恢复正常，心电图有明显变化（图2、图3）。10天后患者好转出院。
图2 治疗3h后QRS波宽度为140ms，aVR导联主波向下，P波可见
图3 治疗24h后QRS波宽度为110ms，心率84次/分
原始出处：
1. Goldstein JN， Dudzinski DM， Erickson TB，et al. Case 12-2018： A 30-Year-Old Woman with Cardiac Arrest.N Engl J Med. 2018Apr 19；378(16)：1538-1549.
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