糖尿病足病治疗的外科视角

作者：姜玉峰 顾洪斌 来源：中国医学论坛报

　　清创与创面修复

　　中国人民解放军第306医院全军糖尿病诊治中心 姜玉峰

　　清创与创面修复是糖尿病足病治疗中的重要环节，其基本原则是清除感染坏死组织、抗感染、改善局部血供、减压和促进创面愈合。糖尿病足病复杂多变，有时病情恶化迅速，而外科医生及早介入是经实践证明的、降低截肢率和改善预后的重要措施。

　　处理感染：清创与创面修复的前提

　　认真查体、评估感染 部分糖尿病患者由于合并神经病变，症状变化的主观感受往往迟于实际病情变化，加之患者常处于高龄、免疫机能抑制、营养状况较差的状态，对感染的反应和表现通常较轻微。当需氧菌、厌氧菌和产气菌合并存在时，感染可能迅速扩散，导致远端部位血供障碍，甚至造成远端足部坏疽，截肢风险明显增加。在临床上，足部颜色经一昼夜甚至更短时间由正常变为全黑（全足坏疽）的病例并不少见，这类患者在接受侵入性外科治疗前更有必要进行积极检查。

　　判断感染严重程度并对症处理 具体内容见表1。

　　正确应对严重感染 处理严重威胁肢体的感染应采用多学科模式。即刻外科清创较任何保守治疗效果更直接、可靠，即使病情不稳定的患者也应积极接受外科处理，如紧急切开引流、清创，甚至紧急截肢。外科处理延误会导致病情恶化，造成更多组织缺失、肢体丧失，甚至因合并坏死性筋膜炎而死亡。此外，外科医生还应在切开引流后进行血管检查，充分了解动脉血供不足对伤口愈合及感染控制的影响，并在规划切口时考虑到以上因素。由于设计不当的切口会影响重建术中皮瓣的最佳设计及保足或截肢（趾）手术，因此最好由经验丰富的外科医生参与初步评估与术中决策。对于有组织缺失、暴露的伤口，应立即制定治疗计划并予以封闭，而对于没有感染迹象的血供不佳区域表面焦痂，不必进行削痂及清创，以免损失更多组织并形成新焦痂。

　　彻底清创：创面修复成功的关键

　　原则 清除坏死和感染组织，最大限度保留功能。坏死的骨与肌腱再生能力差，清除不彻底会影响愈合。基于皮肤的保护功能、肌肉的抗感染能力及其不可再生性，两者在清创过程中应尽可能被保留。

　　注意点 彻底清除坏死组织后的有效冲洗能进一步保证创面清洁。当坏死组织界限不清时，可能需要反复多次清创，从而保存更多健康组织，保留更多足的功能。

　　创面修复：恢复形态与功能的过程

　　目标 采用保守或外科技术使足部形态的完整性得到恢复，足的行走和站立功能得到保留。

　　原则 采用最简单、侵入性最小的方法来迅速、持久及功能性地闭合伤口。理想的创面修复是采用一期邻近自体组织无张力修复伤口，且组织能耐受站立、行走过程中形成的各个方向的持续压力及剪切力。

　　措施 较小伤口经适当清创和局部护理可能完全愈合，但大面积伤口（尤其是深层软组织和骨性结构暴露者），通常需要更复杂的创面修复技术。“阶梯性重建”按侵入性从低到高提供了伤口闭合措施（图1）。

　　辅助措施：进一步改善预后的选择

　　负压创面治疗、高压氧治疗、血小板凝胶等辅助措施与清创修复合理联合应用，可起到事半功倍的效果。修复后的矫形治疗，如切除骨性突起或矫正 外翻等，或采用矫形支具保护修复后创面，也对预防溃疡复发及发生至关重要。 

　　血管重建治疗

　　中国人民解放军第306医院血管外科 顾洪斌

　　缺血性糖尿病足病在中国较常见，因此纠正缺血成为了治疗中极其重要的环节。缺血性糖尿病足病的本质是重症肢体缺血，鉴于糖尿病导致的下肢动脉病变有其特殊表现与分布形式（图2），血管重建治疗与非糖尿病有所不同。

　　缺血性足病的发病机制

　　糖尿病下肢血管病变使下肢处于不同程度的缺血状态。当足部血供处于低水平供需平衡状态时，即使血管病变严重，患者仍可表现出相对无症状。一旦足部出现微小创伤或炎症，创伤愈合与炎症修复所需要的血供急剧增加，导致足部血供的低水平供需平衡被打破，加之感染造成的充血水肿和静脉早期回流进一步加剧了供需失衡，共同促进糖尿病足病迅速发展。

　　缺血性糖尿病足病的血管重建

　　治疗地位 基于缺血性糖尿病足病的发病机制，血管重建在治疗中显得尤为重要与迫切，应优先于足部其他外科治疗（存在全身感染或局限性脓肿除外）。在血供无改善的状况下，盲目进行足部溃疡的扩大清创、截趾、创面修复等手术操作均十分危险。在足病治疗的第一阶段，在积极控制糖尿病及其并发症、治疗合并症、控制感染及改善全身状况的同时，应对患者足部血供状况进行评估。下肢动脉搏动触诊和踝臂指数（ABI）检测有助于基本明确足部缺血是否存在及其严重程度，而下肢动脉彩色多普勒扫描、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或数字减影血管造影（DSA）等检查手段则可进一步明确病变部位和程度。此时需要血管专业医生参与其中，从而评估血管重建的可能性并明确血管重建的方法。

　　治疗方式 糖尿病下肢动脉病变的血管重建方法与非糖尿病相似，主要包括传统动脉旁路移植术和血管腔内介入治疗，这2种治疗方式均以追求直达足部的搏动性血流，最好能恢复足部动脉搏动为理想结果。鉴于病变特点和患者因素，血管外科医生更倾向于采用血管腔内介入治疗。这种微创手术也更易被患者接受，且能同时治疗髂、股、腘 、膝下小腿动脉和踝下足部动脉等各水平闭塞性病变，并能对复发病变进行再干预，是当前缺血性糖尿病足病血管重建的首选疗法。

　　血管腔内介入治疗基本方法及预后

　　● 常用入路为对侧股动脉翻山（cross-over）和同侧股动脉顺行入路。

　　● 基本方法是导丝通过病变、球囊扩张与支架置入。导丝通过病变可采用真腔或内膜下通过2种方法，利用不同导丝和支撑导管的特性，大多数情况下能实现这一目标，偶尔也需要借助特殊器材。球囊扩张成形对糖尿病下肢血管病变尤为适用，通过高压、耐磨损、顺应性长球囊的扩张成形可获得“支架样表现”。

　　● 血管腔内介入治疗对静息痛缓解和溃疡愈合的近期疗效良好，但远期通畅率仍不尽如人意。即将上市的带药支架、药物涂层球囊和新型抗血小板药物或许能改变这一现状。幸运的是，患者经血管重建治疗后足部感染控制、溃疡愈合，即使出现再狭窄或再闭塞，也可无明显症状。国外大量临床研究均表明，腔内介入治疗或传统搭桥手术的保肢率均远高于血管通畅率。在临床实践中，双侧下肢动脉病变基本对称，但一侧完全无症状，另一侧却出现严重缺血表现的病例也不少见，这也从另一方面印证了保肢率大于通畅率的结果。