种植体周围炎病因、诊断、治疗与种植体周维护

作者：张杨珩，闫福华，南京大学医学院附属口腔医院；Zhibin Du，Institute of Health and Biomedical Innovation，Queensland University of Technology，Brisbane，QLD.，Australia

目前，种植体支持的修复方式逐渐成为牙缺失的重要修复方式之一。随着种植体生存率（implant survival rate）和种植体成功率（implant success rate）不断提高，口腔种植治疗已广泛开展。然而，种植治疗也可能会因一些生物性并发症而失败，如种植体周围黏膜炎和种植体周围炎。第六届欧洲牙周病学研讨会（2008）将种植体周围黏膜炎和种植体周围炎定义为“感染性疾病”。

种植体黏膜炎是种植体周围黏膜的炎症病损；而种植体周围炎是发生于种植体周围软、硬组织的炎症性损害，同时导致种植体周围支持组织的丧失。如果不进行及时有效的治疗，最终可能会导致种植失败。本文将对种植体周围炎的流行病学、危险因素、诊断、治疗及种植体周维护等几个方面进行探讨。

1.流行病学

调查研究发现，种植体周围黏膜炎发生于79% ~ 90%的患者和50%的种植体，而种植体周围炎发生于28% ~ 56%的患者和12% ~ 43%的种植体。Fransson等调查了662例接受种植治疗5 ~23年的患者，其中184例（27.8%）至少有1颗种植体被诊断为种植体周围炎。另一项对1070颗种植体的调查研究发现，419颗种植体（40%）的骨丧失是由种植体周围炎引起，负载后第1年种植体周围骨丧失≥2 mm者为32%，≥3 mm者为10%。

种植体周围炎引起骨丧失的严重程度随着负载时间的延长增加。目前普遍认为，在种植5 ~ 10年后，约20%患者和10%种植体会受到种植体周围炎的影响。这一数据可能还低估了实际情况。

2.病因和危险因素

2.1 菌斑

目前公认菌斑聚集是导致种植体周围炎的始动因素。种植体周围病变与菌斑指数呈正相关，当全口菌斑指数≥2时与种植体周围炎有高度相关性。相对于健康的种植体周围组织和传统的牙周炎，定植于种植体周围炎中的微生物种类更加复杂。健康的种植体周围菌丛主要为一些需氧或兼性厌氧的球菌或杆菌，而种植体周围炎的菌丛则主要为革兰阴性厌氧菌，包括大量的能动杆菌、梭形菌和螺旋体。大多数患者对剩余牙齿的菌斑控制相对较好，而对种植体位点的菌斑控制较差。常规清洁器具较难进入的种植位点较容易进入的种植位点感染率高。两段式种植体由于基台和种植体的连接处有一微小的间隙，容易导致微生物集聚，因而更易形成种植体周围炎。

2.2 牙周病史

有牙周炎病史的患者发生种植体周围病变的风险更大。研究发现，有慢性牙周炎病史的患者相对于健康患者而言具有更高的种植体周围炎发生率，分别为28.6%和5.8%。即使是经过完善牙周治疗的牙周炎患者，仍然比较容易发生种植体周围炎。Karoussis等调查表明，对曾接受过牙周炎治疗的缺牙部位进行种植治疗后，10年后失败率约为9.5%；而因其他原因而非牙周炎造成的牙缺失患者，接受种植治疗后，其失败率只有3.5%。最近发表的纳入16项研究的Meta分析提示：与牙周健康者相比，牙周炎患者患种植体周围炎的概率更高（RR：2.17，95%CI：1.51～3.12，P＜0.0001），牙周炎患者的种植体更易发生骨丧失。

以上数据表明：牙周炎易感个体种植失败的风险性高。同时，越来越多的证据表明，种植体周围长期骨吸收与牙周病易感性呈正相关。

2.3 吸烟

吸烟已被证实是牙周炎和种植体周围炎的主要危险因素之一。吸烟者比非吸烟者更容易发生局部感染和种植体丧失。吸烟者的种植体周围炎的发生率（9.2%）较非吸烟者（5.3%）高。相对于非吸烟者，吸烟者往往具有更明显的炎症表现、更深的种植体周袋以及更多的骨丧失。烟草中含有大量的有毒物质，其中的尼古丁被证实具有很强的血管收缩性，可以影响血供和营养物质的输送。

吸烟时释放的化学物质能促进中性粒细胞和巨噬细胞产生一些能够对周围组织造成破坏的酶。此外，吸烟可以改变种植体周围的微生态环境，减少种植体周围健康菌群，增加病原体在种植体周围聚集。因此，临床上对于准备接受种植治疗的患者应当劝其戒烟。

2.4 糖尿病

已有数据显示，糖尿病和种植体周围炎具有高度相关性。糖尿病患者身体代谢能力下降可能是导致种植体周围感染和种植体丧失的重要原因。Ferreira等研究表明，糖尿病患者（空腹血糖≥126 mg/dL）更容易形成种植体周围炎。糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）是观察糖尿病的一个重要指标。Gómez-Moreno等根据HbA1c 水平对2 型糖尿病进行分类研究，结果显示，种植体周围骨破坏与HbA1c水平呈正相关。因此，控制糖尿病对防治种植体周围炎有着重要意义。糖尿病患者进行种植治疗时，应当告知患者可能的种植体周围炎的风险。

2.5 其他危险因素

除了上述比较明确的危险因素外，种植体的设计、种植体的表面形貌特征、种植体植入的位置、种植体周围角化上皮的缺乏、酗酒、患者的基因特征、干燥综合征、骨质疏松等也可能与种植体周围炎的发生相关。

3.临床表现

种植体周围炎的临床表现类似于牙周炎，早期无自觉症状，通常在复查时才发现。种植体周围炎的典型临床表现为：黏膜发红肿胀、探诊出血、种植体周袋内有溢脓、探诊深度增加、骨结合减少。X线检查见各种类型的骨吸收，可出现典型的对称的“浅碟型”（或“弹坑样”）骨缺损。

4.检查与诊断

许多种植体周围炎患者都是在临床复查中发现，因此临床医生在检查中一定要认真细致。种植体周围炎症的早发现、早治疗对种植体的长期存留起着至关重要的作用。

4.1 口腔卫生状况

需要检查记录口腔内天然牙和种植牙表面的菌斑和牙石量，特别要注意种植固定义齿、种植体支持活动义齿的组织面健康情况，以及种植体-基台连接处和种植体-天然牙连接处的卫生状况。

4.2 种植体周围黏膜检查

种植体周围炎除具有种植体周围黏膜炎的表现，如黏膜充血、红肿甚至溢脓外，还有支持骨组织的破坏，有时会在种植体附近形成瘘管。

4.3 探诊检查

探诊需选用专用的钝头塑料探针，以避免对钛种植体表面造成划痕。探诊时使用＜0.25 N的压力以免破坏种植体周围组织。探诊检查需要注意是否有探诊出血（BOP）、溢脓以及探诊深度。轻探出血是种植体周围软组织炎症的表现。有时会出现探诊溢脓，也是种植体周围炎的特征。当种植体周探诊深度增加，则常伴有附着丧失和骨丧失。当探诊深度≥5 mm时，可考虑种植体周围炎。需要强调的是探诊深度随着时间的变化情况比单次检查的结果更为重要。

4.4 种植体松动度

种植体的松动度不作为种植体周围炎的诊断标准，在临床检查中很少出现。因为一旦种植体出现松动，意味着骨结合已基本丧失，需要拔除种植体。

4.5 疼痛

种植体周围炎症的发病大多数情况下患者并不知情，疼痛在种植体周围炎的发病中并不是一个特异性指标。

4.6 种植体上部结构或关系检查

在种植体周围炎存在的情况下，咬合过载或咬合干扰会加重病情的发展直至种植体丧失。对患者进行复查时应当注意检查咬合关系是否正确，前伸和侧方运动是否有咬合干扰等。及时调对于阻止或缓解支持骨的吸收具有积极意义。

4.7 X线检查

X线检查是评估骨丧失的关键。按照1994年欧洲牙周病学研讨会的标准，种植体功能性负载后的第一年骨吸收应当＜1.5 mm，其后每年复查时骨吸收应当＜0.2 mm，种植体才能被认为是成功的。因此修复完成后应拍X线记录种植体支持骨的基准位置。此位置可作为日后种植体完成适应性改建后判断骨组织吸收程度和诊断种植体周围炎的参考点。建议患者每年定期拍X线复查，一旦种植体周围骨组织吸收≥2 mm，就需要警惕种植体周围炎的形成。

基准点的记录推荐使用二维X线根尖片或三维CT。综上，探诊深度、BOP、溢脓可作为诊断种植体周围病变的常规指标；影像学检查为评估种植体周围支持骨水平的必要指标。

5.治疗

种植体表面的菌斑聚集是形成种植体周围疾病的一个关键因素，菌斑也可能改变种植体表面的生物相容性。因此，处理感染的种植体表面，减少种植体周围细菌是种植体周围炎治疗的核心。

种植体周围炎治疗的最终目标与牙周炎相似，即实现种植体周围的骨再生，重新获得骨结合。在种植体周围炎治疗前，应检查是否存在促进种植体周围炎的医源性因素，如过多的粘接剂、过高的修复体以及不恰当的种植位置。先去除可能的医源性因素，再进行种植体周围炎的常规治疗。治疗主要分为非手术治疗与手术治疗。

5.1 非手术治疗

5.1.1 机械清创术

机械清创术是用手工刮治、超声洁治、喷砂、激光等方法去除种植体表面的菌斑、牙石，应注意使用塑料、纯钛、碳纤维等材料制成的刮治器或超声工作头。然而，种植体带螺纹的特殊结构以及改性的表面会促进细菌聚集，传统器械难以进入去除细菌及毒素，单独使用机械的方法彻底清创具有难度。

5.1.2 机械清创术与药物联合应用

Karring等研究表明，单独使用非手术的机械治疗不足以去除种植体周围感染。因此，在局部彻底清创的基础上联合使用局部或全身的药物治疗，可以改善种植体周围炎的症状，维持治疗效果。局部常用的抗菌药有洗必泰、四环素类和甲硝唑类药物。种植体表面毒素可使用物理或化学的方法如激光、柠檬酸或枸橼酸处理等。

5.2 手术治疗

5.2.1 切除性手术

非美学区域内形成骨上袋，一壁骨袋的种植体周围炎，推荐使用包括骨切开术或骨成形术的切除性手术。其目的在于减少种植体周袋的深度，重建软组织形态以促进患者口腔种植体的卫生。手术方法类似牙周翻瓣手术，去除袋内壁的感染组织并暴露种植体，用激光或化学方法清理种植体的表面。可用大量的灭菌水反复冲洗种植体表面，再用枸橼酸处理表面1 ~2 min以去除种植体表面的毒素，恢复种植体表面的生物相容性，然后复位，缝合。

5.2.2 再生性手术

切除性手术治疗仅适用于小型的浅表缺损。从功能、美学以及长久的存留率来看，我们更期待的是完全的再生和骨结合。关于应用再生性手术治疗种植体周围炎已经进行了许多研究。再生的方法，通常是自体骨、异体骨、异种骨等替代材料，单独或配合生物膜使用以充填骨缺损。Wiltfang等将自体骨混合异种骨移植到36个4 mm以上的种植体周围缺损，进行再生治疗1年后，用放射影像评价骨再生情况，显示缺损平均减少3.5 mm。Behneke等将自体骨移植到17例患者25个种植体周围缺损处，发现种植体周袋从6.9 mm下降到0.7 mm（P = 0.001），2 ~ 3年后，90%的骨发生了重建，小于4.5 mm的垂直骨缺损实现了完全再生。

然而，Sahrmann等认为，用引导性骨再生术完全充填骨缺损的效果是不可预知的，根据其研究，10.4%的种植体表现出完全的骨充填，而85.5%显示为不完全的缺损充填。目前并没有可靠的证据证明哪种方法是处理种植体周围炎最有效的，还需要更多的研究进行观察。目前的一些研究结果提示，使用异种骨结合可吸收膜可能更利于实现再次骨结合。

6.种植体周维护

在牙周病的系统治疗中，牙周支持治疗是预防牙周病复发的一个必不可少的环节。同样，我们也应当对种植体周进行日常维护。种植体周维护（peri-implant maintenance therapy，PIMT），又称种植体周支持治疗（supportive peri-implant therapy，SPIT）。PIMT作为一种牙周支持治疗，必须根据患者的风险评估进行个性化的制定和调整。Costa等进行的一项临床试验表明，进行预防性PIMT 的患者种植体周围炎的风险从43.9%降到18%。

Monje等进行的系统综述表明，PIMT对种植体周围组织以及种植体存留率（ISR）具有积极的影响。进行种植修复的患者多数因牙周炎缺牙，这些患者的口腔卫生状况通常不佳，因此在进行种植手术前，必须告知患者自我维护口腔健康的重要性。种植体周围组织破坏和骨吸收速度明显大于天然牙，医生应建议患者改善口腔卫生，持续有效地进行种植体和修复体的维护，并及时向医生反馈出现的问题。

6.1 口腔卫生宣教

调动患者菌斑控制的主动性，使患者认识到自我维护的重要性。掌握正确刷牙和清洁种植体表面的方法。要求患者牙列中完全没有菌斑是不现实的。菌斑指数降至20％以下可认为已基本控制菌斑。最近英国的一项研究显示，进行口腔健康教育的种植患者，可早期识别其种植体周围健康状况及并发症。

6.2 患者的自我维护

患者的自我维护是一项非常重要的内容。可采用菌斑显示液显示种植体表面、基台、杆的每个面、内部结构和上部结构的菌斑量，并记录在表中。患者应每天进行2 ~ 3次种植体的家庭维护。可选择性地使用牙刷、塑料牙缝刷、橡皮头、牙龈按摩器、旋转牙刷、电动牙刷、冲牙器等。若为覆盖义齿，建议患者每天3次取下义齿彻底清洁上部结构和基台。晚上应取下义齿浸泡在水中至少4 h以上，以使义齿支持组织得以休息。

6.3 复诊时的专业维护

建议种植术后和安装修复体后第1、2、4、12和24周对患者复诊回访。复诊时医生需对患者口腔维护的效果进行评估并提出改善建议。同时，注意检查修复体及其附着装置的功能、美学效果和稳定性，这样可以帮助判断是否需要去除或更换修复体。以后至少每5 ~ 6个月进行一次专业维护。种植牙已成为一种治疗牙缺失的有效方法。然而，随着种植治疗的增多，近年来种植体周围炎的发生率逐渐上升。

种植体周围炎会影响种植的疗效，甚至导致种植失败。口腔医生需具备评估、鉴别、诊断种植体周围炎并进行处理的能力，以做到早发现、早治疗。此外，日常的种植体周维护对减少种植体周围炎发生具有重要意义。要重视种植体周的维护治疗，预防种植体周围炎的发生。

来源：中国实用口腔科杂志2016年第9卷第2期